入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
カラーセラピー申込フォーム
こちらはいやしのカウンセリングルーム明日への扉のカラーセラピー申し込みフォームです
お名前
必須
年代
必須
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
その他
性別
必須
男性
女性
その他:LGBTQなど
メールアドレス
必須
確認用
コース
必須
BASE経由にてカラーセラピー(結果・アドバイスを郵送)
対面①その場でカラーセッション+結果・アドバイス
対面②カラーの結果・アドバイスのみ
※対面の方は、場所を選択してください。(千葉市内)
工房&Cafe”MiFuu"さん(JR稲毛駅徒歩9分)
レンタルルームifさん(JR稲毛駅東口徒歩3分CoCo壱番屋の5F)
田口塾さん(JR西千葉駅南口すぐ)
いなげブランチさん(JR稲毛駅東口徒歩4分千葉興銀近くのポニークリーニング2F))
場所の詳細▶ HPのメニュー・料金のページをご覧ください。
※対面の方:希望日時(第一希望)(第二希望)
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
*開始時間:13:00~16:00の間でご予約をお願いします(火・水・木・日曜)
*この予約から3日後以降の日にちを指定してください。
*なお日曜日希望の方は330円が追加となりますことをご了承ください。
11枚のカラーカード
🔸注意🔸
【上記コース「BASEで購入の方」と「対面②(アドバイスのみ)の方」のみ】
↓ ↓ ↓ ↓
11枚のカラーカードの文字の部分をクリックして、そのページ上に記載されているカラーカード11枚の中から、気になる順番に6つのカラーを以下に回答し、お悩みも必ずご記入ください。
一番最初に気になったカラーカード
レッド
オレンジ
イエロー
グリーン
ブルー
ロイヤルブルー
バイオレット
ピンク
マゼンタ
白
黒
二番目に気になったカラーカード
レッド
オレンジ
イエロー
グリーン
ブルー
ロイヤルブルー
バイオレット
ピンク
マゼンタ
白
黒
三番目に気になったカラーカード
レッド
オレンジ
イエロー
グリーン
ブルー
ロイヤルブルー
バイオレット
ピンク
マゼンタ
白
黒
四番目に気になったカラーカード
レッド
オレンジ
イエロー
グリーン
ブルー
ロイヤルブルー
バイオレット
ピンク
マゼンタ
白
黒
五番目に気になったカラーカード
レッド
オレンジ
イエロー
グリーン
ブルー
ロイヤルブルー
バイオレット
ピンク
マゼンタ
白
黒
六番目に気になったカラーカード
レッド
オレンジ
イエロー
グリーン
ブルー
ロイヤルブルー
バイオレット
ピンク
マゼンタ
白
黒
今現在、ご自分が乗り越えたいと思っていることやお悩みをご記入ください。
この状況を乗り越えるためのあなたの手助けとなるカラーやそれにまつわるグッズなどをアドバイス致します。
(カラーセラピーはその悩みを直接解決するというものではございませんのでご理解をお願い致します。)
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
23
24
25
26
27
28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
23
24
25
26
27
28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5