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未来をつくる教育フォーラム2017
参加申し込みフォーム
（親子参加 保護者1名あたり小学生以下のお子さま2名まで）

チケットの種類と人数を記入してください必須
商品名
単価
注文数
小計
フォーラム参加（保護者の人数をご記入ください）
2,000円
名
円
お子さまの人数をご記入ください（大人1名あたりお子さま2名まで）
0円
名
円
[合計]
円
お名前必須
フリガナ必須
まとめてお申込み
（保護者の方のお名前とフリガナ）
2名以上で参加の場合は、申込者以外のご参加される全員のお名前をご記入ください。
ご所属必須

個人や所属がない方は「なし」とご記入ください
携帯電話番号
（緊急時の連絡先として使用します）必須
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都道府県必須
＜お１人目＞
お子さまのお名前必須
お子さまのフリガナ必須
お子さまの性別必須
お子さまの学年・年齢必須
参加希望のワークショップ（*2つまで選択可）（参加対象年齢）

※ワ－クショップの時間が重複しないようにご注意ください。
※定員を超えた場合は別のワークショップをご案内する場合があります。ご了承ください。
＜お２人目＞
お子さまのお名前
お子さまのフリガナ
お子さまの性別
お子さまの学年・年齢
参加希望のワークショップ （*2つまで選択可） （参加対象年齢）

※ワ－クショップの時間が重複しないようにご注意ください。
※定員を超えた場合は別のワークショップをご案内する場合があります。ご了承ください。
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安全には配慮いたしますが、当イベント内で発生した一切の事故や怪我などの責任は負いかねます。
お客様都合によるお申込み後のキャンセルおよび返金はお受けしておりません。
予めご了承ください。

本イベント・お申し込みに関するお問い合わせ先
一般社団法人自立学習推進協会 教育フォーラム事務局
電話：03-4405-6769（平日9:00〜17:30）
E-mail : forum[at]jiritsu-gakushu.or.jp
※メール送信の際は、「@」に変換してください。

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