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商品名
単価
注文数
小計
遠隔治療
8,000円
個
円
ご来院通常治療（初回）
8,000円
個
円
通常治療回数券（5回）ご来院・遠隔共通
35,000円
個
円
通常治療回数券（10回）ご来院・遠隔共通
60,000円
個
円
訪問・出張治療
12,000円
個
円
鼻炎治療回数券（10回＋5回）
150,000円
個
円
花粉症治療回数券（10回＋5回）
150,000円
個
円
カッピング療法（90分）
15,000円
個
円
パフォーマンスアップセッション
10,000円
個
円
[合計]
円
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希望日時/曜日時間帯必須
第3希望までお伝えいただけますと助かります。

（例）第1希望：12月28日11時～15時の間
　　　第2希望：　～
　　　第3希望：　～
もしくは、「月、水、金曜日の12時～17時」「土日11時以降」などご記載ください。
ご希望の施術スタイル必須
「対面」・「遠隔」それぞれ該当の項目にチェックをお願いいたします。
遠隔治療の場合：通話可能なツール
ご来院の場合：ご来院方法

お車の場合は駐車場所のご案内をお送りします。
事前に伝えておきたいこと

症状・質問疑問・その他ご記載ください。
備考