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一般社団法人秋田県作業療法士会 休会届出フォーム
必要事項を記入の上、休会届けの根拠となる第三者による証明書(様式は問わない)を添付してください。
申請種別
必須
新規
延長
休会理由
必須
出産
育児
介護
長期の病気療養
その他
休会理由(その他を選ばれた方)
※具体的な休会理由を記載してください
休会期間
必須
令和7年4月1日~令和8年3月31日
ふりがな
必須
お名前
必須
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
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12
月
01
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30
31
日
勤務先名
必須
メールアドレス
必須
確認用
日本作業療法士協会会員番号
必須
※入会手続き中の方は「0000」と記入してください
免許取得年(西暦)
必須
年
日本作業療法士協会会費
(西暦)
必須
年度納入済み
士会年会費
(西暦)
必須
年度納入済み
証明書の添付
必須
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