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京都府助産師会不妊不育相談室問診票(女性用)

相談室では、相談をスムーズに行うために事前に問診票におこたえいただいております。お答えいただいた内容は厳重に管理いたしますので、外部に漏れることはありません。できるだけ正確にお答えください。また、助産師が相談の際に再度同じ内容について質問または確認することがありますが、ご了承いただきますようお願いいたします。
お名前必須
フリガナ必須
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メールアドレス必須

確認用
生年月日必須
西暦  年  月  日 
電話番号必須
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ご職業必須

その他の方は、ご記入ください
相談室(不妊相談)を何で知りましたか?必須

パートナーの有無必須

既婚の方は結婚の年と月を、離婚の方は離婚された年と月をご記入ください
今までに大きな病気にかかったことはありますか?必須

使っておられるお薬があれば、記入して下さい
婦人科の手術をされたことがありますか?必須


あると答えた方は、いつごろ、何の手術かをご記入ください
(例)5年前 子宮筋腫
婦人科以外の手術をされたことはありますか?必須

あると答えた方は、いつごろ、何の手術かをご記入ください
(例)5年前 盲腸

月経について必須
複数回答可
妊娠・出産・お子さんの有無必須

妊娠、出産経験のある方は、それぞれ回数をご記入ください
子どもがほしいと思い初めてからどれくらい経ちますか?必須
避妊されていた期間は除いてください
夫婦生活についてお伺いします必須
不妊治療を受けたことがありますか。必須

「はい」の方のみ下記①~⑤にお答えください
① 治療期間
(例)〇年〇カ月
②受けられた検査は?
複数回答可

③受けられた治療は?
複数回答可

回数と、最終実施年月(例)3回、2020年5月



回数と、最終実施年月(例)3回、2020年5月


回数と、最終実施年月(例)3回、2020年5月


内容についてご記入ください
④不妊治療後に妊娠(出産に至らなかった場合を含む)されたことがありますか。
⑤これまでの治療内容について, 医師から受けた説明を理解していますか。
同居のご家族は必須

パートナーの年齢は?必須

※いらっしゃらない方は、いないとご記入ください
パートナーのご職業は?必須

※いらっしゃらない方は、不明をご選択ください
パートナーは、今まで不妊の検査、または治療を受けられたことがありますか?必須

はいの方は、診療科と内容を簡単にご記入ください。
(例)泌尿器科 精液検査


※いらっしゃらない方は、不明をご選択ください
パートナーに持病、手術歴はありますか?必須

あると答えられた方は、わかる範囲でご記入ください。

※いらっしゃらない方は、不明をご選択ください
パートナーは、あなたが不妊治療を受けておられることをご存じですか?必須

※いらっしゃらない方は、不明をご選択ください
パートナーは、あなたの不妊治療に協力的ですか?必須

※いらっしゃらない方は、どちらともいえないをご選択ください
メッセージ必須
本日のご相談内容をご記入ください