入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
講座お申込みフォーム
受講される方の情報をご入力下さい。
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
講座をお選びください。
①講座の感想を提供し、特別価格で受講します。
②感想は書かないので、+10,000円します。
③糖尿病フードセラピー講座の料理講座のみ受講します。
④③を割引価格で受講します※2021年6月末時点で、調味料レッスン及びノンオイルのコク旨カレーレッスンを受講済の方のみ選択可。
必須
商品名
単価
注文数
小計
①糖尿病フードセラピー講座
90,000円
個
円
②糖尿病フードセラピー講座
100,000円
個
円
③ダイエットセラピー料理講座
60,000円
個
円
④ダイエットセラピー料理講座 割引価格
55,000円
個
円
お支払方法:
PayPal(カード/口座決済)
銀行振込(ゆうちょ銀行)
[支払手数料]
円
[消費税10%(外税)]
円
[合計]
円
・paypal決済をご選択の方は、このままお進みください。
・振込みを選択の方は
【ゆうちょ銀行】
支店 : 四六八(ヨンロクハチ)
記号 : 14690
番号 : 2801291
口座番号 : 280129
中島依子 までお願いします。
※お支払いをもってお申込み完了とさせて頂きます。
銀行振込みの方
支払い済
後日支払い
備考欄
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。