ブリガム・ヤング大学ハワイ校 Aloha ESL サマースクール申込書

日程:2018年7月23日(月)から8月9日(木)※日本着8月10日(金)
参加費用:2,700ドル(全日程、3週間参加の場合)
部分参加可能です。7日間(1,350ドル)から18日間(2,700ドル)まで1日単位で参加費用が設定されています。(詳細はお問い合わせ下さい)
※航空代金は含まれておりません。

ブリガム・ヤング大学ハワイ校
Aloha ESLサマースクール 日本事務局
リーハイクラブ
TEL 072-365-2272
大阪府知事登録旅行業第3-2581号
は入力必須です。
私は2018年度ブリガム・ヤング大学ハワイ校 Aloha ESL サマースクールに申し込みます。
参加者のお名前

山田太郎
参加者のお名前(ローマ字、パスポートと同じ、姓/名)

YAMADA TARO
性別
生年月日
西暦  年  月  日 
学校名(現在在籍されている学校名)

○○高校、○○中学校、○○小学校など
パスポート番号(旅券番号)※空欄でも可

※未取得または手元にない場合は空欄にしてあとからお知らせ下さい。
パスポート発行年月日

※未取得または手元にない場合は空欄にしてあとからお知らせ下さい。
パスポート有効期間満了日

※未取得または手元にない場合は空欄にしてあとからお知らせ下さい。
郵便番号と住所

106-0047 東京都港区南麻布X-XX-XX
メールアドレス
※パソコンからのメールを受信できるもの

確認用
このメールアドレスに当社(パソコン)からのメールが届きます。
パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入して下さい。
迷惑メール設定をされている場合は、@lehiclub.comを受け取れるように設定をお願いします。
予備のメールアドレス※ない場合は「なし」と記入

パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入して下さい。
迷惑メール設定をされている場合は、@lehiclub.comを受け取れるように設定をお願いします。
電話番号(自宅、固定電話)
本人の携帯番号※ない場合は「なし」と記入
父親または母親の携帯番号※ない場合は「なし」と記入

080-1234-XXXX (母親)
参加日程
部分参加、その他を選択された場合は、下記にご希望の日程をご入力下さい。
日本出発日(行き)
西暦  年  月  日 
ホノルル出発日(帰り)
西暦  年  月  日 
航空券の購入(手配)について
私は、私の子供がブリガム・ヤング大学ハワイ校Aloha ESL サマースクールに参加することを承認いたします。
参加者の父または母が下記に署名して下さい。

参加者の父または母が名前を記入 例:山田一郎、山田花子
質問・連絡事項など