入力内容保存/読込

【資格(ライセンス)登録申請書】
(新規資格登録 および 資格継続更新)
JHCA資格登録申請フォーム

時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。
この度 資格登録お手続きをいただきまして厚く御礼申し上げます。
今後のご活躍をお祈り申し上げます。
お名前必須
フリガナ必須
ローマ字必須
Firstname 
Lastname 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
性別必須
会員番号
有効期限(1年間)必須
新規会員入会と同時に新規資格登録をされる方は、会員番号入力を「0000」とご入力ください。また有効日は申請時の日にちをご入力ください。
会員番号 
西暦  年  月  末日迄 有効  
資格登録区分必須
資格登録申請区分必須
資格登録番号
有効期限(3年間)必須
新規資格登録をされる方は、資格登録番号入力を「0000」とご入力ください。また有効日は申請時の日にちをご入力ください。
資格取得番号 
西暦  年  月  末日迄 有効  
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

郵便局外にて郵送物を発送する場合がございますので、建物名等の名称をお知らせください。
携帯電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須
事務局からのご連絡はメールでいたします。info@j-holistic.org を受信できるようる設定して下さい。

確認用
※ 恐れ入りますが、可能であれば、携帯メールアドレス
以外でのご登録をお願い申し上げます。
(コメント)
住所・連絡先・メールアドレス等の変更の方は入力ください。
ご職業必須
保険加入の有無必須
事務局より、「求人、講習会、賠償保険、会員特典など」
会員限定情報をお送りいたします。

JHCA事務局から
お知らせメール必須
事務局より、「求人、講習会、賠償保険、会員特典など」
会員限定情報をお送りいたします。

お支払方法必須

◆ 銀行口座振込みご希望の方は、返信メールにて口座情報をご案内申し上げます。
◆ クレジットカード払いご希望の方は、会員入会ページ下よりお手続きください。
領収書発行必須

宛名ご希望の方は、下枠に入力ください。

ご指定ない場合にはフルネームにて領収書を発行いたします。