施術のご予約お受付フォーム

【予約をご希望いただき、ありがとうございます】

●施術日時：
2025年
10月19日(日)　満席
11月9日(日)　満席
12月14日(日)　残り1枠

●初回は検査や問診も行うため、施術含め「約90分」お時間頂戴致します。
●2回目以降：施術含め「約45分～50分」お時間頂戴致します
●インソール作成のみの予約も可能です。
●ご予約状況によって、施術日時はご希望に添えない場合がございます。
その場合は、メールにてご相談をさせていただきます。
●お支払い方法：当日現金払い

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施術回数はどちらですか？必須

初回

2回目以降

ご希望のメニュー必須

鍼と整体:6,000円（税込）

魔法のインソール作成：4000円（税込）

・初回の方は鍼と整体のみお選びください
・2回目以降で施術とインソール希望の方は２つお選びください
・施術なしでインソールのみ希望の方はインソールのみお選びください

ご希望の日時をご記入ください。（大体でOKですよ）必須

第1希望月日時分

第2希望月日時分

第3希望月日時分

予約希望日時を以下よりお選びください。
営業時間：10時～13時30分

キャンセルポリシー必須

キャンセルポリシーを承知致しました。

・お客様の都合により予約当日のキャンセルや無断キャンセルの際は、下記の通りキャンセル料を請求させていただきます。

・無断キャンセル：施術料金の100％
（銀行振り込み）

・ご了承の場合はチェックをお願い致します。

インソールを作るため、購入希望数と足のサイズを教えてください！

＊インソール希望の方は、足のサイズをご記入ください
＊インソール購入数をご記入ください。（例：1個）