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感染・発症時　緊急相談申込フォーム

「感染・発症時の緊急相談」専用申込フォームです。
通常業務との兼ね合いがあるので隙間時間での対応となりますが
お申込みから24時間以内に緊急相談に入っていただけるよう
調整していきます。

【相談方法】
Zoom、FBメッセンジャーによる通話（20分程度）
必要な場合は1週間程度、フォローアップします。
*1週間を越える場合は、慢性症状として通常の個人セッションに入ることをお勧めします。

また、緊急性が低い
①ホメオパシー的予防のご相談
②ワクチン接種前・接種後のご相談
③ワクチン伝搬（暴露）のご相談
は別の申込フォームからお申込ください。
　　↓
https://ws.formzu.net/fgen/S99907326/
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
Gmailからのメールを受け取れるアドレスをご記入ください
携帯番号必須
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メールが届かない場合、SMSでご連絡することがあります
相談費用必須
ご都合のよい時間帯をできるだけ多く、選択してください。
＊ご希望に沿えない場合もあります
＊所用時間は20分程度です必須
ホメオパシーが医療行為ではないことを理解しています必須
医療機関受診を勧められる場合があることを承知しています必須
FBのアカウント名をお知らせください。ない場合は「なし」とご記入ください必須
https://www.facebook.com/●
facebookアカウントの●の部分を記載ください。
ご要望、事前に伝えておきたいことがありましたら、ご記入ください。
お申込後、現状把握のための質問票（ヒアリングシート）をお送りします。
24時間以内に届かない場合はお電話ください。　03-6233-7958（ともさんち）