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医療措置協定締結「第二種協定指定医療機関」
【 集合協定 】に係る委任状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 委任状

【受任者】
　兵庫県神戸市中央区下山手通６丁目４番３号
　一般社団法人兵庫県薬剤師会
　　会長　三宅　圭一

　私は上記の者に、感染症法に基づく医療措置協定の締結及び変更に関する権限を委任します。

【委任者】
日付必須
  年  月  日 
兵庫県薬剤師会会員種別必須
保険薬局番号（10桁）
（ 284＋保険薬局コード ）必須

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