日本人間ドック・予防医療学会個人会員 A （医師）新規入会申込フォーム

入会年度会費振込日必須

西暦年月日

会費振込人名義必須

医師個人会員　A
医師免許番号必須

医師免許証番号を入力してください

お名前必須

姓

名

ふりがな必須

せい

めい

性別必須

男性

女性

生年月日必須

西暦年月日

メールアドレス必須

確認用

メール配信登録必須

配信を希望する

配信を希望しない

メール配信を希望された場合、厚生労働省関連のお知らせや各種研修会開催案内等の最新情報を配信致します。

施設名必須

所属施設がない場合は、「なし」とご記入ください

施設名ふりがな

所属部署

役職名

施設所在地

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

施設電話番号

- -

施設FAX番号

- -

自宅住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

連絡先電話番号必須

- -

自宅FAX番号

- -

有資格のものに✓してください

内科学会認定内科医

総合内科専門医

日本専門医機構の定める基本領域専門医（内科学会以外）

日本外科学会認定登録医

日本医師会認定産業医

人間ドックアドバイザー（ドック学会認定の人間ドック健診情報管理指導士）

資料等送付先必須

勤務先

自宅

入会理由（入会動機/学会への期待等）

個人情報取り扱いについて必須

個人情報の取り扱いについては下記をご確認ください
https://www.ningen-dock.jp/society_privacy/

同意する

同意いただける方は✓してください

ご入会にあたっての注意事項

※原則として、主として勤務している施設（最も勤務時間の長い施設）の住所を登録住所地とする。
※入会後、登録内容に変更が生じた場合は、すみやかに変更届を提出すること。

※連絡事項がある場合は下記に記載ください。

今後の学会誌のオンライン化についてお伺いします必須

今後も学会誌は紙面（紙の本）を希望

今後は電子書籍（オンライン）を希望

どちらでもよい

厚生労働省	独立行政法人国立病院機構	国立大学法人
独立行政法人労働者健康福祉機構	その他公的	国（その他）
都道府県	市町村	日赤
済生会	北海道社会事業協会	厚生連
国保連	全社連	厚生団
船保会	健保及び連合	共済及び連合
国保組合	公益法人	医療法人
学校法人	会社	その他法人
個人	その他