癒しの会体質診断×ブレンドティープロジェクト

目的はただひとつ。
家に帰っても、
自分の体を続けて労わってほしいとの思いです。

■体質診断チェック、茶葉郵送、お渡し流れ■

体質診断チェックのご入力、送信
↓
◎オンライン、対面ご希望のお方は
こちらから日程確認メールをお送りします。
◎クイック診断のお方はこちらより
おすすめの茶葉をメールによりお送りします。
↓
郵送にて
◯茶葉(7日分or30日分)
◯体質診断結果票
を、お送りします。

■フォーム送信後のお願い■
フォームを送信後、自動的に確認メールが届きます。
メールの受信が確認出来ない際は、お手数ですが以下の内容をお確かめください。
・入力されたメールアドレスが間違っている
・迷惑メール設定をしている。迷惑メールBOXの確認をお願いします。

また、自動確認メール以降のメールが3日経過しても届かない場合も含め、
iyashinokai.nara@gmail.com
へご連絡頂くようにお願いいたします。
その際は、こちらからお電話をさせて頂く場合もありますので、
ご対応よろしくお願い申し上げます。

①ブレンドティーは医薬品ではなく食品です。病気等を改善するものではございません。日常に彩りをもたせるものとして楽しんでお飲みください。
②妊娠中、授乳中、アレルギー、疾病をお持ちの方はご飲を決定される際、必ず主治医にご相談ください。当方は一切の責任をおえませんこと予めご了承くださいませ。

同意する必須

はい

お名前必須

メールアドレス必須

確認用
パソコンメールが受信可能なアドレスをご入力くださいませ

※身長、体重は必須ではありません。
　体質診断の参考にさせて頂きますので、
　よろしければご入力くださいませ。

身長

約 cm

体重

約 kg

持病をお持ちですか？必須

はい

いいえ

※持病をお持ちの方、アレルギーのある方は必ず主治医にご相談ください。

持病をお持ちの方はどんな病気ですか？

今一番お辛い症状はどのようなものですか？必須

いつから・どのような・どういう時・頻度などもお答えください。　
例)脈を打つような頭痛が半年ほど前ぐらいから１週間に1回ぐらいある。イライラした時に多い気がする。
例)重だるい肩こりが常にある。

当てはまる症状にチェックをしてください。
72項目あります。
(複数解答可)

写真撮影の注意点
①目の下からアゴが写るようにお願いします。
②途中で入力内容を保存、読込したい場合は、右上の入力内容を保存/読込ボタンより行うことができます。
③体質をより詳しく拝見したいため、写真補正はしないようにお願いします。

舌の写真の添付をお願いします必須

4Mバイトまで複数ファイルを送るには

その他のお悩み症状等あればご入力ください

※上記チェックして頂いた症状についてより詳しいお話しがありましたらご入力ください。
※過去にあった症状についても、あればお書きください。
※ささないなことであっても、長くなられても大丈夫です。

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ご入力いただきありがとうございます。
iyashiブレンド×体質診断
一般社団法人癒しの会.Nara
監修　　鍼灸師　山下　絵里子

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