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お薬受け取り予約フォーム

診察時期以外でしたらお薬のみの処方が可能です。診察なしで処方を受ける場合は、下記について同意いただける方に限ります。
①体調に問題がないこと。
②薬の適切な保管・自己管理ができること。

※注意事項※
・お薬の返品はお受けできません。
数か月分をご購入される場合は、あらかじめご了承ください。
・半年～1年に1回の定期的な受診が必要です。
期間を過ぎた場合は、処方を行うことができません。
・ED治療薬の処方には、毎回診察が必要となります。
当院からのご連絡方法必須
ご希望の返信方法をお選びください
※LINE連絡をご希望の患者様は、事前に当院とのお友達登録をお済ませいただくようお願いいたします。お友達追加はこちらから
※お友達登録後、お名前または診察券番号をチャット内にお送りください。
（ご連絡いただけていない場合、患者様を特定することが難しくこちらからご案内を差し上げることが出来かねます。その場合、お電話またはメールでご連絡させていただくことがございますのでご了承ください。）

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※届け先が違う場合は、下の備考欄に届け先住所をご記入ください。
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※メール・LINEでご連絡がつかない際に、お電話させていただく場合がございます。
診察券番号必須
注文したい商品を選んでください。（合計金額に別途送料がかかります。）必須
商品名
単価
注文数
小計
プロペシア錠 1mg (28錠)
8,800円
個
円
フィナステリド錠 0.2mg (28錠)
4,180円
個
円
フィナステリド錠 1mg (28錠)
7,480円
個
円
アボルブカプセル 0.5mg (30カプセル)
8,800円
個
円
デュタステリド錠 0.5mg (30錠)
7,150円
個
円
ザガーロカプセル 0.5mg (30カプセル)
11,000円
個
円
ミノキシジルタブレット 2.5mg (100錠)
19,470円
個
円
リゲイン（ミノキシジル5％）
6,820円
個
円
デュアルゲン（ミノキシジル15％）
10,670円
個
円
スピロノラクトン 25mg 30錠/月(25mg)
2,640円
個
円
スピロノラクトン 25mg×2 60錠/月(50mg)
3,850円
個
円
パントガール (30日分)
11,440円
個
円
リポゲイン（ミノキシジル3％）
7,920円
個
円
育毛サプリメント (28日分)
8,690円
個
円
ユベラNカプセル (28日分)
1,870円
個
円
アリナミンF糖衣錠 (28日分)
1,870円
個
円
プロマックD錠 (28日分)
6,160円
個
円
シャンプー・コンディショナー (混合2本セット)
6,160円
本
円
シャンプー (単品1本)
4,400円
本
円
シャンプー (単品2本セット)
6,160円
本
円
コンディショナー (単品1本)
4,400円
本
円
コンディショナー (単品2本セット)
6,160円
本
円
[合計]
円
上記合計料金に、送料・代引き手数料が追加となります。
代引き手数料については別途ご連絡させていただきます。
送料 330円　(クリックポスト：*一部商品のみ)
送料 880円 （関東/南東北/甲信越/北陸/中部）
送料 1430円（北海道/九州）
送料 990円 （北東北/関西）
送料 1100円（中国）
送料 1210円（四国）
送料 1540円（沖縄）

※郵送（クリックポスト）の対象薬剤
フィナステリド5カ月分／デュタステリド5カ月分／プロペシア12カ月分／スピロノラクトン12カ月分
薬の受け取り方法必須

【配送業者について】
郵便局より郵送（※クリックポスト対象の薬剤のみ）またはクロネコヤマトでの配送となります。
▶︎来院日時
 月  日  時  分 
ご希望の来院日時をご入力ください。
▶︎支払い方法

※日時指定をご希望の方は代引きをご利用ください。
※カード・銀行振込の場合は支払い確認後の配送となります。
※送料・振込手数料・代引き手数料は患者様ご負担となります。
カード払い（オンライン決済）をご利用の患者様へ

オンライン決済を初めてご利用される方は、カード登録用のURLをお送りさせていただきます。ご登録後、当院まで必ずご一報をお願いいたします。
カード登録が確認出来次第、当院にて決済処理をさせていただきます。
尚、分割払いが可能となりましたので、ご希望の方は分割回数を備考欄にご記入ください。（分割手数料は患者様のご負担となります。）
▶︎代引きの日時指定
（ご希望の方のみ）
配達希望日  月  日 
※指定日時は３診療日以降でお願いいたします。
※日時は配送状況により前後する可能性がありますのでご了承ください。
▶︎配達希望時間
（ヤマト便のみ）

※クリックポストはポスト投函のため時間の指定が出来ません。
＊備考欄＊
何かメッセージがある方はご入力ください
以下の方は、下記にご記入ください。
・ご希望のお届け方法
（ヤマト便指定など）
・医師個人名でのお届けご希望の方
・届け先住所が異なる方
・カードの分割払い回数

＊当院で取り扱いがない薬剤で希望する薬剤があればご入力ください。