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お薬受け取り予約フォーム

診察時期以外でしたらお薬のみの処方が可能です。診察なしで処方を受ける場合は、下記について同意いただける方に限ります。
①体調に問題がないこと。
②薬の適切な保管・自己管理ができること。

※注意事項※
・お薬の返品はお受けできません。
数か月分をご購入される場合は、あらかじめご了承ください。
・半年～1年に1回の定期的な受診が必要です。
期間を過ぎた場合は、処方を行うことができません。
・ED治療薬の処方には、毎回診察が必要となります。
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診察券番号必須
注文したい商品を選んでください。（合計金額に別途送料がかかります。）必須
商品名
単価
注文数
小計
プロペシア錠 1mg (28錠)
8,800円
個
円
フィナステリド錠 0.2mg (28錠)
4,180円
個
円
フィナステリド錠 1mg (28錠)
7,480円
個
円
アボルブカプセル 0.5mg (30カプセル)
8,800円
個
円
デュタステリド錠 0.5mg (30錠)
7,150円
個
円
ザガーロカプセル 0.5mg (30カプセル)
11,000円
個
円
ミノキシジルタブレット 2.5mg (100錠)
19,470円
個
円
リゲイン（ミノキシジル5％）
6,820円
個
円
デュアルゲン（ミノキシジル15％）
10,670円
個
円
スピロノラクトン 25mg 30錠/月(25mg)
2,640円
個
円
スピロノラクトン 25mg×2 60錠/月(50mg)
3,850円
個
円
パントガール (30日分)
11,440円
個
円
リポゲイン（ミノキシジル3％）
7,920円
個
円
育毛サプリメント (28日分)
8,690円
個
円
ユベラNカプセル (28日分)
1,870円
個
円
アリナミンF糖衣錠 (28日分)
1,870円
個
円
プロマックD錠 (28日分)
6,160円
個
円
シャンプー・コンディショナー (混合2本セット)
6,160円
本
円
シャンプー (単品1本)
4,400円
本
円
シャンプー (単品2本セット)
6,160円
本
円
コンディショナー (単品1本)
4,400円
本
円
コンディショナー (単品2本セット)
6,160円
本
円
[合計]
円
上記合計料金に、送料・代引き手数料が追加となります。
代引き手数料については別途ご連絡させていただきます。
送料 330円　(クリックポスト：*一部商品のみ)
送料 880円 （関東/南東北/甲信越/北陸/中部）
送料 1430円（北海道/九州）
送料 990円 （北東北/関西）
送料 1100円（中国）
送料 1210円（四国）
送料 1540円（沖縄）

※郵送（クリックポスト）の対象薬剤
フィナステリド5カ月分／デュタステリド5カ月分／プロペシア12カ月分／スピロノラクトン12カ月分
薬の受け取り方法必須

【配送業者について】
郵便局での郵送（※クリックポストの対象薬剤のみ）またはクロネコヤマトでの配送になります。ご希望の配送業者がありましたら、備考欄にご記入ください。
▶︎来院日時
 月  日  時  分 
ご希望の来院日時をご入力ください。
▶︎支払い方法

※代引きの場合のみ日時指定が可能です。
※カード・銀行振込の場合は支払い確認後の配送となりますので、こちらでの日時指定はできません。ご希望のある方は配送業者との直接やり取りをお願いいたします。
※送料・振込手数料・代引き手数料はご本人様負担となります。
▶︎代引きの日時指定
（ご希望の方のみ）
配達希望日  月  日 
※指定日時は３診療日以降でお願いいたします。
▶︎配達希望時間
（コンパクト便のみ）

※日時は配送状況により前後する可能性がありますのでご了承ください。
※クリックポストでの郵送の場合、ポスト投函のため時間指定は出来ません。
＊備考欄＊
何かメッセージがある方はご入力ください
以下の方は、下記にご記入ください。
・クリニック名ではなく医師の個人名での配送希望の方
・届け先住所が異なる方
・郵便局留めをご希望の方

＊当院で取り扱いがない薬剤で希望する薬剤があればご入力ください。