入力内容保存/読込

JBIAスタートアップアテンダント(SA)認定申請フォーム

こちらは一般社団JBIA start-upAttendant(SA)認定申請申込みフォームです。
申請される際は、当事業HPにて「認定概要」をご確認ください。
http://jbiasa.jp
申請に必要な以下の添付書類等をご用意の上、入力されることをお勧めいたします。(入力途中で中断したい場合は、フォーム右上にある「入力内容保存/読込」にカーソルを合わせて「現在の入力内容を保存」をお選び下さい。)
1.パートナーとなるインキュベーション・マネジャー(IM)のフルネーム
2.申請者とIMの連携体制を確認したシニア―インキュベーション・マネジャー(Sr.IM)のフルネーム
3.活動実績証明書類
・個人事業主の方は開業届けの控え
・法人格の方は法人番号
・フリーランスの方は確定申告の控えもしくはホームページやSNSのURL
・上記に当たらず、継続的に収益を上げている方はチラシやSNSのURL
4.認定証カードに使用する顔写真(無背景正面のもの)
※3,4のファイルはフォルダにまとめ、4М以下にして下さい。

申し込みが受け付けられますと、自動返信メールが送信されます。
自動返信メールが受信できない場合は、jbia-jimu@jbia.jpまでご一報下さい。
お名前必須
姓 
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フリガナ必須
姓 
名 
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

郵便物が確実に確認できるご住所を入力してください。
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
【審査内容について】
以下の項目に虚偽の内容が含まれていた場合、認定後であっても認定の取り消しがなされる可能性があります。
認定が取り消しになった際、審査料の返金は致しませんので、予めご了承下さい。
1.起業家の有無必須
活動実績(個人事業主、法人)
・個人事業主の方は開業届けの控えを添付ファイルとして提出してください。
・法人格をお持ちの方は法人番号を入力してください。

法人番号 
屋号 
活動実績(フリーランス)
・確定申告の控えがある方は添付ファイルで提出してください。
・確定申告の控えが無い方は活動内容のわかるHPやSNSなどのURLを入力してください。

URL 
屋号 
活動実績(継続的に収益を上げている)
活動内容が分かるHPやSNSのURを入力してください。
もしくはチラシなどを添付ファイルとしてご提示下さい。

URL 
屋号 
活動内容(出店、登壇、企画運営)や売上などの概要を記載してください。
2.添付ファイル
(活動実績および顔写真)必須
4Mバイトまで複数ファイルを送るには
1.活動実績を証明する書類
2.認定カードに使用する顔写真(正面、無背景のもの)
3.主な活動地域必須


市町村や地域を入力してください。
4.パートナーIMの氏名必須
こちらに記入された認定インキュベーション・マネジャー(IM)には、後日事務局からパートナー承認のご案内を差し上げます。
記入するIMから申請前に承諾を得ておいてください。
認定IMであることは以下のサイトで確認できます。
https://jbia.jp/recog1.php

姓 
名 
 IM  
5.パートナーIMとの関係性について必須
6.パートナーIMと申請者の連携体制を確認したSr.IMの氏名必須
こちらに記入された認定シニア―インキュベーション・マネジャー(Sr.IM)には、後日事務局から「連携可能の承認」についてご案内を差し上げます。
上項で記入したIMからSr.IMに事前承諾を得ておいてください。

姓 
名 
 Sr.IM  
7.技量条件必須

2.の場合、研修主催者に対して申請者が修了された事を確認する場合もあります。
JBIA認定SA研修必須
8.JBIA入会誓約必須

SA認定はJBIA会員になることが必須条件です。
https://jbia.jp/page-7246
9.その他禁止事項などの確認必須
1.反社会的勢力との関係がない。
2.SA活動内で宗教の布教活動をしない。
3.SA活動内でマルチ商法の勧誘やセミナー等を行わない。
4.その他、迷惑行為と判断される行為が第3者から告発された場合は、審議のため情報提供に協力する。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須