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<ハッピーモトクロス@モトワークスエムエックス>エントリーフォーム

<ハッピーモトクロス@モトワークスエムエックス>のお申込みはこちらのエントリ―フォームからお願いいたします。

お支払い方法についてはエントリ―フォーム送信後に送られる自動返信メールをご確認ください。
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開催クラス
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●60分エンデューロ(車両オープン・3名での参加可能)
●初めてレース
●トレールオープン
●フルサイズ 初級 ●フルサイズ中級 ●フルサイズ上級
●ミニモト 初級 ●ミニモト中級 ●ミニモト上級
●キッズ50 ●キッズ65 ●キッズ85
●2ストクラス
●ファンバイクモディファイ
●ファンバイクSTD

今大会は、保険の都合上、当日エントリーは受け付けません。

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エントリーフィー
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エントリ―フィーは11月1日までにお支払いください。

今回はMY LAPSの費用としてエントリーフィーのほかに2,000円が別途かかります。
すでにMY LAPSを持っている方は上記の料金はかかりません。
●60分エンデューロ 10,000円+MY LAPS料金(2,000円)
●上記以外は 7,000円+MY LAPS料金(2,000円)
Wエントリー割りは、1,000円引き(当日の参加クラス追加は対象外)
※Wエントリ−以降のMy Laps代は加算されません。

●保険について
参加者の方はモトワークスエムエックスのスポーツ安全保険に加入していただきます。
(モトワークスエムエックス以外で加入したスポーツ安全保険は適用されません。ご注意ください!!!)
保険料は当日払いも可能ですが、エントリー費と一緒にお支払いいただいても構いません。
但し、すでにモトワークスエムエックスで加入済みの方は必要ありません。
<料金>
中学生以下:800円
高校生以上64歳:1,850円
65歳以上:1,200円
*この保険はモトワークスエムエックスで走行の際は、加入から1年間有効となります。
未加入の場合はレースに参加できませんのでご注意下さい。

*新型コロナウイルス感染拡大によりレースの中止または延期、内容縮小などの対応をさせていただく場合がございますので、ご理解の程、宜しくお願い申し上げます。

*レース内容・規則など変更になる可能性もあります。最新情報は読者感謝祭特設ページをご確認ください。
誓約書
私は、本大会の競技参加にあたり競技規則および主催者の指示に従うことを誓約いたします。また、競技参加に関連して起こった死亡、負傷その他事故において私自身、及び私の指定したピットクルー、ヘルパーの受けた損害について決して主催者、協賛者並びにその他従業員、係員、雇用者に対して非難したり、責任を追及したり、損害補償を請求したりしないことを保護者連署の上、誓約いたします。なお、いったん納入したエントリーフィーは、いかなる理由があっても返済の請求はいたしません。

本内容に同意した上で本大会に申込み致します。
上記について誓約し、ご同意ください。必須
上記誓約書をお読みの上、お申込みの日付をご記入ください。必須
  年  月  日 
参加者が未成年者の場合は、保護者のお名前をご記入ください。
姓 
名 

参加者が未成年者の場合、必ずご記入ください。
参加者お名前必須
姓 
名 
参加者お名前フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
性別必須
年齢必須
 歳  
電話番号必須
 -  - 
日中の連絡先
緊急連絡先 お名前必須
姓 
名 
緊急連絡先 電話番号必須
 -  - 
保険について該当するものを選択してください。必須

保険料は当日払いも可能です。
モトワークスエムエックス以外で加入したスポーツ安全保険は適用されませんので、ご注意ください。
マシン メーカー必須

Wエントリーされる方でクラスごとにマシンが異なる場合は、もう1台のマシンとそのマシンを使用されるクラスを一番最後の備考欄にご記入ください。
マシン 車種必須
マシン 排気量必須
 ㏄  
マシン エンジン種類必須
希望ゼッケン 第1希望

※希望ゼッケンはご希望に添えない場合がございます。
予めご了承ください。
希望ゼッケン 第2希望

他の希望ゼッケンと異なる番号をご記入ください
※希望ゼッケンはご希望に添えない場合がございます。
予めご了承ください。
希望ゼッケン 第3希望

他の希望ゼッケンと異なる番号をご記入ください
※希望ゼッケンはご希望に添えない場合がございます。
予めご了承ください。
チーム名
参加クラス必須

*参加クラス全てを選択してください
参加料
60分エンデューロ:10,000円
その他クラス:7,000円
Wエントリーは1,000円引き

今大会は、保険の都合上、当日エントリーは受け付けません。
*事前にエントリーされた方に限り参加クラスの追加が可能です。
(但し、その場合のWエントリー割引は適用されません)
エンデューロ チーム名
60分エンデューロ 第2ライダー お名前
姓 
名 

3名まで走行可能
60分エンデューロ 第2ライダー 性別
60分エンデューロ 第2ライダー 生年月日
西暦  年  月  日 
60分エンデューロ 第2ライダー 保険について

保険料は当日払いも可能です。
モトワークスエムエックス以外で加入したスポーツ安全保険は適用されませんので、ご注意ください。
60分エンデューロ 第3ライダーお名前
姓 
名 

3名まで走行可能
60分エンデューロ 第3ライダー 性別
60分エンデューロ 第3ライダー 生年月日
西暦  年  月  日 
60分エンデューロ 第3ライダー保険について

保険料は当日払いも可能です。
モトワークスエムエックス以外で加入したスポーツ安全保険は適用されませんので、ご注意ください。
MY LAPSのトランスポンダーを持っていますか?必須

MY LAPSのトランスポンダーを持っていない方は別途2000円が掛かります。
MY LAPSを持っている方は番号をご記入ください。
CRF110Fモニタープレゼントに応募しますか?必須

応募条件をよく読み承諾して応募してください
モニタープレゼント詳細についてはホームページでご確認ください。
MICHELINタイヤモニタープレゼントに応募しますか?必須

応募条件をよく読み承諾して応募してください。
モニタープレゼント詳細についてはホームページをご覧ください。
※タイヤモニタープレゼントの応募締切は10月28日(水)となります
エントリーフィーのお支払い方法必須

支払い方法についてはエントリーフォーム送信後に送られる自動返信メールにてご案内いたします。
参加する項目に「1」を記入するとお支払い金額を計算します。
60分エンデューロは複数名で参加の場合でも料金は10000円です。
数量には「1」をご記入ください。
60分エンデューロに複数名でエントリーされ、保険に新規加入の場合は第2ライダー、第3ライダーの保険料も数量に入れてください。(3名まで選択可能です。)
銀行振込でお支払いをされる方はご利用ください。
保険料は当日払いも可能です。
商品名
単価
注文数
小計
My Lapsトランスポンダー(持っていない方)
2,000円
保険(中学生以下)
800円
保険料(高校生以上64歳以下)
1,850円
保険料(65歳以上)
1,200円
60分エンデューロ
10,000円
その他スプリントクラス
7,000円
Wエントリ― 割引
-1,000円
[合計]
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*当日、レース時やスタート時に紹介させて頂きます
備考