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Asuca正規取扱店　湧々堂
【レンタル黄土】よもぎ蒸しのある生活　申し込みフォーム　銀行用 残り定員：2

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【レンタル黄土】よもぎ蒸しのある生活にお申し込みありがとうございます。

ただいま、ご希望の日からのレンタルが可能です。
ご入金確認後の発送となるため、3〜5日余裕を持ってご指定ください。

こちらのフォームは銀行振込専用の申し込みフォームとなっております。
お問合せ順ではなく、このフォームでの先着順となりますのでご了承ください。
よもぎ蒸しセット一式の発送は、入金確認後となります。

漢方や備品の追加をご希望の方は、合わせてご注文ください。

往復送料・税込みです。
※北海道、沖縄、離島への発送は追加料金が発生します。
恐れ入りますが、お住まいの地域の送料を追加してご注文ください。

　
【お振込みに関するお願い】
・恐れ入りますが、申し込みから1週間以内にお振込をお願いいたします。
・振り込み先は、自動返信メールでお知らせします。（湧々堂名義の口座）
※1週間以内にお振込みが無い場合は、自動キャンセルとなりますのでご注意ください。
・振込手数料はご負担ください。
【プラン内容】
共通：よもぎ蒸しセット一式レンタル

【レンタル期間と漢方の数】
・40日プラン：漢方10回分（美容用8、婦人用１、ダイエット用１）
・60日プラン：漢方18回分（美容用6、婦人用6、ダイエット用6）

【漢方の追加】
追加漢方を注文することで、期間中、何度でもよもぎ蒸しを楽しめます。

【ご利用に際してお約束していただきたいこと】
Asuca社のブランドイメージを守ったご利用をお願いいたします。
商品を正しく使用し、マナーや規定を遵守ください。
下記の行為をされる方はお断りしています
・付属漢方の転売
・Asuca社のセットと他メーカーの商品をまぜて使用すること
・情報を流出させる行動
注文したい商品を選んでください。必須
商品名
単価
注文数
小計
●よもぎ蒸しのレンタル　40日間
39,800円
個
円
●よもぎ蒸しのレンタル　60日間
59,800円
個
円
【美容用】漢方　１回分
1,000円
個
円
【婦人用】漢方　１回分
1,000円
個
円
【ダイエット用】漢方　１回分
1,000円
個
円
追加　マント　１枚
1,000円
個
円
北海道への送料（往復分）
1,100円
個
円
沖縄への送料（往復分）
4,400円
個
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[合計]
円
フリガナ必須
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メールアドレス必須

確認用
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〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
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配達伝票に記入するため
※配達の時間帯の指定がある方は選択ください必須

入金確認後クロネコヤマトより富山県から発送します
受取希望日を３つご指定ください
必須
トラブルを未然に防ぐために、到着して直ぐに中身を確認できる日をご指定下さい。


入金後の発送となります。
時間帯によっては、配送にタイムラグが発生するため入金予定日から３日〜５日程度余裕のある日をご指定ください。
日によって受け取り時間が違う場合は、こちらにご記入ください。
振込予定日必須
よもぎ蒸しをしたことはありますか？
お申し込み前に必ずご確認お願いします必須

座器は重く、衝撃があると割れる可能性があります。持ち運びの際には十分お気をつけください。
メッセージ
お客さまアンケート
もし宜しければアンケートにご協力をお願いします
湧々堂を何でお知りになりましたか？
湧々堂を選ばれた理由や検索の時に入力したワードを教えてください。
よもぎ蒸しをしようと思った動機やお悩みを教えてください
ご協力ありがとうございました。
お申し込み後すぐに自動メールが届きます。万が一届かない場合は、湧々堂までご連絡ください。
waku.waku.do.8@gmail.com