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ハビリスジャパン
義肢パーツレンタル申込フォーム
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貸与部品名が不明な場合は、通われている病院や義肢製作所の医師、作業療法士、理学療法士、義肢装具士へご確認ください。
病院等に通われておらず入力内容に不明な点がある方は、こちら（habilis.japan@gmail.com）へお問合せをお願い致します。
ハビリスジャパンの有料会員（年会費3,000円）ですか
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会員ではありません
義肢レンタルに費用はかかりませんが、
ハビリスファミリーへの入会（3,000円/年）が必要です。
入会手続き後、レンタルのお申し込みが可能です。
ファミリー会員申し込みフォーム▼
https://ws.formzu.net/fgen/S88842448/
今までパーツのレンタルをされたことがありますか
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はい、あります
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以前にレンタルをされたことがあり
追加でパーツをレンタルされる方は下記のURLからお申し込みください。
パーツ追加レンタル申し込みフォーム▼
https://ws.formzu.net/dist/S69859398/
貸与希望部品
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TRS社 Shroom Tumbler（マット運動用）
TRS社 Swinger（鉄棒用）
今仙技術研究所社 TamTam（マット運動用）
今仙技術研究所社 Hamo（鉄棒用）
今仙技術研究所社 スキッピー（なわとび用）
（２種類希望される方のみ）貸与希望部品
TRS社 Shroom Tumbler（マット運動用）
TRS社 Swinger（鉄棒用）
今仙技術研究所社 TamTam（マット運動用）
今仙技術研究所社 Hamo（鉄棒用）
今仙技術研究所社 スキッピー（なわとび用）
（３種類希望される方のみ）貸与希望部品
TRS社 Shroom Tumbler（マット運動用）
TRS社 Swinger（鉄棒用）
今仙技術研究所社 TamTam（マット運動用）
今仙技術研究所社 Hamo（鉄棒用）
今仙技術研究所社 スキッピー（なわとび用）
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現在、通われている義肢製作所はありますか
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はい。
いいえ。義肢製作所の紹介を希望します。
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＊貸与期間１か月以上１年未満 費用：無料 返送料のみご負担ください。
＊申請書を受け取り後、審査委員会で審議の上、貸与の実施を検討させていただきます。
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