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RIDING SPORT CUP in OKAYAMAinter

【参加申込フォーム】
 ・下記項目にお間違いの無いように入力下さい。
 ・日程の選択間違いにご注意下さい。
 ・申込登録が完了しましたら、参加申込料を1週間以内に、
  下記の指定口座までお振り込み下さい。
  ※振り込み手数料はご負担下さい。
  ※参加人数により参加料が異なりますのでご注意下さい。
【参加料】
 ★85分お遊び耐久レース
  ・1チーム(2名) ¥29,000-
   ・ライダー1名追加¥3,500-
 ※申込期限は、各大会開催日の3週間前までとなります。
 ※締切日以降に募集定員枠に空きがある場合のみ、追加受付を
  行う場合が御座います。
  レイトエントリーは、基本料金にプラス¥2,000-増しと
  なります。
【振込先】
 中国銀行 本店営業部 普通預金
 口座番号:2949039
 口座名義:株式会社サイドポンツーン
参加希望クラス必須

プルダウンより、参加ご希望日・人数をお選び下さい。
お名前必須

※チーム代表者名を入力頂きます。
フリガナ必須
性別
年齢必須

年齢は満年齢にてお願い致します。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
携帯番号必須
 -  - 
※携帯が無い場合は自宅電話を記入
緊急連絡先(お名前)必須
緊急連絡先(フリガナ)必須
緊急連絡先(続柄)必須
緊急連絡先(携帯番号)必須
 -  - 
※携帯が無い場合は自宅電話を記入
メールアドレス必須

確認用
ミス防止の為2回入力をお願いいたします。
参加車両メーカー必須

ご参加される際の車両メーカーをプルダウンよりお選び下さい。
参加車両必須

※車種名 排気量 型式を入力下さい。
ベストタイムをご記入下さい

岡山国際サーキットが初めての方は、その他サーキットでのタイムとサーキット名をご記入下さい。
リザルトに記載希望するチーム名

全角15文字以内(点・丸・カッコ・スペース含む)
メンテナンスショップ必須
メンテナンスショップ名

上記の選択項目にて『★その他』を選択された場合のみ、ショップ名を入力下さい
備考

申込者と振り込み名が異なる場合や希望ゼッケン等ご希望ある場合ご記入下さい。
誓約書必須

下記の【誓約書本文】をご必読の上、ご確認のチェックをお願い致します。
【誓約書本文】
株式会社サイドポンツーン御中
 私は、RIDING SPORT CUPに参加するにあたり、主催者およびサーキット職員・係員の指示に従い、岡山国際サーキット内の規則を厳守遵守し、スポーツマンとして相応しい行動・言動を保ち、
サーキットコース走行及び場内の施設利用することを誓約致します。
私自身並びに私の同伴者・親族者・相続人及び関係者一同、上記行事に参加するにあたって発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる被害を被っても、主催者ならびにサーキット職員・係員・関係者やその他の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、誹謗中傷等を一切行わない事を誓約致します。
尚、これは事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも、相違ありません。
また、事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者の手違い等によるものでも同様です。
また、私が岡山国際サーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払う事を誓約致します。
また、本大会を対価を得て公開すること、競技会でのドライバー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。また、いかなる場合でも参加費用の返済要求は致しません。
以下『ライダー②』『ライダー③』を入力下さい。
チーム代表1名は『ライダー①』を入力しなくても、上記入力で対応可能です。
ただし、申込者と走行される方が異なる場合は、『ライダー①』への入力をお願いします。
また、1チーム2名となっておりますが、どうしても1名で参加をしたいという方は上記のみ記入下さい。ただし、参加料は1チーム分となります。
ライダー①

氏名

フリガナ

参加車両メーカー

車種名  排気量  型式
①緊急連絡先(お名前)
①緊急連絡先(フリガナ)
①緊急連絡先(続柄)
①緊急連絡先(携帯番号)
 -  - 
※携帯が無い場合は自宅電話を記入
ライダー②

氏名

フリガナ

参加車両メーカー

車種名  排気量  型式
②緊急連絡先(お名前)
②緊急連絡先(フリガナ)
②緊急連絡先(続柄)
②緊急連絡先(携帯番号)
 -  - 
※携帯が無い場合は自宅電話を記入
ライダー③

ライダー③

フリガナ

参加車両メーカー

車種名  排気量  型式
③緊急連絡先(お名前)
③緊急連絡先(フリガナ)
③緊急連絡先(続柄)
③緊急連絡先(携帯番号)
 -  - 
※携帯が無い場合は自宅電話を記入

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