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【専用】カウンセリング&トライアルキットご注文フォーム

トライアルキットのご注文ありがとうございます。
アフェクションインターナショナル株式会社です。
初めてのお客様は、画面下にある「カウンセリング」にご記入をお願いいたします。
お悩みに応じた効果的なアドバイスをさせていただきます。

トライアルキットはお一人様 1回、1世帯で2人までご注文できます。
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【トライアルキットのご発送】
 発送方法     :郵便代引き
 送料・代引き手数料:なし
 日時指定     :できません

 お支払い金額 
 トライアルキット :1,980円
 消費税      : 198円
 お支払い合計   :2,178円
お支払いについてのご同意必須
「カウンセリングシート」です。あてはまるものを選択してください。
ご入力を元に、ご使用方法のアドバイスを同封させて頂きます。
お知りになられたキッカケ必須

店舗名やホームページの運営者等の情報を詳しくお教えください。
Q1.ソティルについて必須
Q2.アレルギーはありますか必須
Q3.皮膚科に3か月以内に通院されていますか必須
Q4.ストレスがありますか?必須
Q5.腸の状態が悪い(便秘、軟便etc)ですか必須
Q6.睡眠不足(眠りが浅い)ですか必須
Q7.生活が不規則ですか必須
Q8・腰痛がありますか必須
Q9.冷え性ですか必須
Q10.(顔・手・足)のむくみがありますか必須
Q11.肌の悩み(しみ・しわ・たるみ)ありますか必須
Q12.髪の悩み(薄毛・パサつき・フケ)ありますか必須
上記以外で気になる点をお書きください。必須
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