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AZA2回目以降
AZAクリアを使用後の経過を下記カウンセリングシートに記載して下さい。
AZA購入回数
必須
2回目
3回目
4回以上
治療の目的
必須
白ニキビ
赤ニキビ
化膿したニキビ
ニキビ跡の赤み
赤ら顔
酒さ
酒さ様皮膚炎
脂漏性湿疹
肝斑
毛穴の開き
その他
複数選択可
AZAの刺激症状
必須
刺激症状はなかった
刺激症状が軽くあったが、すぐ改善した
刺激症状はやや強かったが、継続できた。
刺激症状があり、中止した。
その他
その他を選んだ場合か、下記にその内容を記載して下さい。
その他を選んだ方
使用期間
必須
１週間
２週間
1ヶ月
2ヶ月以上
症状の経過
必須
白ニキビが減った
赤ニキビが減った
化膿したニキビが減った
ニキビが出来にくくなった
ニキビ跡の赤みが薄くなった
色が白くなった
シミが薄くなった
酒さが改善
赤ら顔が改善
毛穴が目立ちにくくなった
変化なし
悪化した
複数選択可
治療の満足度
必須
満足
やや満足
どちらでもない
やや不満
不満
感想
治療した感想をお書き下さい。
お名前
必須
年代
必須
15才未満
15-19才
20-24才
25-29才
30-34才
35-39才
40-44才
45才以上
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必須
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