入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
初診をご希望の方
山本亜希メンタルクリニック
【千代田区九段下】
お名前
必須
ご年齢
必須
18歳以上の方のご予約を承っております。
性別
必須
男性
女性
お電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
お困りの症状
必須
300字以内でご記入ください。
精神科・心療内科の通院歴
必須
初めて
以前に通院していたことがある
現在通院中
「以前に通院していた」「現在通院中」の場合は、通院状況をご記入ください。
(例:5年前に半年間 1年前に1度だけ 等)
受診希望の日時
必須
●複数ご記入いただくとご案内がスムーズです。
【例:8/1 10時台・11時台 8/2 何時でも 等】
●メールフォームからは、「当日のご予約」はお引き受けできません。お電話にてご連絡ください。
●空き状況の目安は、当院ブログ記事にてご案内しておりますので、下記アドレスよりご確認願います。
http://akimental.blog.fc2.com/blog-entry-97.html
●ご来院からお会計終了までのお時間は、
おおむね全体で1時間程度、混雑時は90分程度かかります。
お時間に余裕をもってお申込みください。
ご確認事項
1.
48時間以内にご返信しています。2日以上経っても連絡のない場合、通信のエラー等の可能性がございますので、改めてのお申込みかお電話でのお問い合わせをお願いします。
2.
常勤の医療職が院長1名のみの小さなクリニックであり、対応できる疾患、状態像には制限がございます。
※ 興奮状態や暴力行為のある方
※ 希死念慮の強い方
※ 言葉を介した意思疎通ができない方
等、安全を確保した十分な治療を提供することが困難な患者さんには、2回目以降の診療をお引き受けできない場合もございます。設備やマンパワーの整った医療機関での治療を強くお勧めします。
3.
メールフォームへのご返信には【仮予約日時】と【ご返信期限】の記載がございます。期限までに返信のない場合は仮予約が無効となってしまいますので、お早めにご返信をお願いします。
▼ 下記ご回答をお願いいたします ▼
未回答
上記1.2.3.の内容を確認いたしました。
内容確認画面へ
このフォームは
が提供しています
無料で同じフォームを作成できます
(別ウィンドウで見る)