解約受付(異動解約請求書兼返戻金振込依頼)

1 ご契約情報入力
2 解約情報入力
3 内容確認
4 完了
解約について

※ご契約者様本人以外の申請は無効となります。
申請内容によっては、本人確認を行う場合がございます。

※解約フォーム(以下、当フォーム)受理後につきましては、解約日の延長や短縮、解約の撤回はできかねます。
当フォーム受理後の解約日の短縮についてはお受付ができかねますので、日程等よくご確認の上申請を行ってください。
当フォーム受理後、解約日の延長・解約を撤回される場合は、また新たに契約を締結していただく必要がございますので予めご了承ください。

※弊社に解約のご連絡をいただいた日が最短の解約日となります。
そのため、当フォーム上においては本日より前の日付を選択することができません。
当フォーム送付以前に弊社へ解約のご意思を伝えておられる場合などは、その旨を「備考」にご入力ください。

※解約日と保険契約満期日までの期間が1ヶ月未満の場合は、解約返戻金はございません。

※当フォーム送信後、当フォームにご入力されたメールアドレスへ入力内容を記載したメールを自動送信いたします。

※解約処理が完了次第、自動送信メールとは別にお手続きの完了をメールで通知いたします。解約返戻金が発生する場合は、返戻金額・支払日を記載いたします。

受信の際にドメイン指定をされている場合は、「@alife-ssi.co.jp」「@formzu.com」からのメールが受信できるよう、あらかじめ設定をお願いいたします。

申請前に、下記URLより『保険契約の解約及び解約返戻金に関するご説明』ご確認ください。
※別タブでPDFデータが展開します。

保険契約の解約及び解約返戻金に関するご説明
保険契約の解約及び解約返戻金に関するご説明の各号について承諾しますか?必須
下記設問へのご回答(□欄へのチェック)をもって確認・承諾したものとみなします。
ご契約情報
証券番号はわかりますか必須
証券番号が不明・未記入の場合、そのほかの情報からご契約内容をお探しするため、通常より時間を頂戴いたします。予めご了承ください。
証券番号必須
保険証券内にある証券番号のSK/SBを除く「数字8桁」をご入力ください。


※証券番号の数字が8桁以上ある場合、こちらのフォームはご利用できかねますので、お問い合わせフォームあるいはお電話にてご連絡ください。
契約種別必須
ご契約者様の名義が個人名の場合は「個人」、法人名の場合は「法人」を選択してください。
ご契約者様名必須
ご契約者様が法人の場合、法人区分は省略せずご入力ください。
例:×Aライフ(株) ○Aライフ株式会社

ご契約者様名_フリガナ必須
法人担当者様名必須
ご契約者様が法人の場合、ご入力下さい
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こちらに記載したメールアドレスにご連絡をいたします。
必ず連絡の取れるメールアドレスをご記入ください


確認用
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保険の目的物(家財)のある建物が集合住宅(アパート・マンション・寄宿舎等)であれば「集合住宅」、一軒家であれば「戸建」を選択してください。
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