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佐井オンライン診療クリニック
ED・早漏治療薬処方承諾書
こちらから承諾書と必要な薬剤を記載し、お送りください。
注意!
2024年4月よりオンライン診療はビデオ通話よる診察が必須になりました。
※ただし2024年8月現在、新型コロナ感染症が再流行しているため、電話診察(チャット診察もこれに相当)も可となっています。
ビデオ通話をする場合、LINEドクターに登録して、予約をお願いします。
また処方にあたって、保険証で年齢、本人確認が必要です。
2回目以降は処方計画に同意して頂ければ、チャット診察のみで処方が可能になります
診察までの流れ
まず下記からLINEで当院をお友だち追加して下さい。
①ED・早漏治療薬オンライン診療をLINEお友だちに追加
友だち追加後、初回は必ず保険証の写真をトークルームにアップロードして下さい。
保険証を確認できない場合は、処方をキャンセルしますのでご了承下さい。
次にビデオ通話よる診察のためにLINEドクターに下記から登録お願いします。
②LINEドクター登録および予約はこちら
診療の流れ
ビデオ通話による診察
当日は予約時間に当方からLINEドクターで電話をして診察をします。
特に疑問点がなければすぐに診察は終了します。
2回目以降は下記処方計画に同意すれば、チャット診察だけになります。
その後、購入していただいた薬剤を発送いたします。
初回は予約時間に待機をお願いします。
薬剤費は下記の様になっています。
診察料は無料ですが、オンライン診療システム利用料(送料含む)550円とLINEドクターの手数料330円が必要です。
シルデナフィル50mg 1錠 1,100円
シルデナフィル50mg 5錠セット 4,400円
(1錠あたり 880円)
バルデナフィル10mg 1錠 1,650円
バルデナフィル10mg 5錠セット 7,150円
(1錠あたり 1,430円)
バルデナフィル20mg 1錠 2,200円
タダラフィル5mg 2錠セット(1回分) 1,320円
タダラフィル5mg 10錠セット(5回分) 5,500円
(1回あたり 1,100円)
タダラフィル10mg1錠 1,540円
タダラフィル20mg1錠 1,980円
早漏治療薬ポゼット1錠 1,320円
ED治療薬は下記の注意事項を守っていただければ、安全に使用できる薬です。
まずは下記の3点のリンクを開き、お読み下さい。
ED治療薬の注意事項
ED治療薬の副作用
ED治療薬の飲み方
各ED治療薬の特徴
早漏治療薬の飲み方および注意事項
3種類の薬は、すべて内服1時間後から効果がでます。
薬剤毎の特徴は
シルデナフィル(バイアグラ後発品)は食直後に飲むと効果が1時間では出ないことが欠点です。
食後2時間以降に内服をお勧めします。
効果の持続は4時間です。
50mgが通常量です。
バルデナフィル(レビトラの後発品)は食事の影響は受けません.
効果の持続は4時間です。
10mgが通常量です。
10mgで効果が無い場合は20mgに増量できます。
タダラフィル(シアリスの後発品)も食事の影響は受けません.
効果の持続は36時間なので、飲むタイミングが自由です。
10mgが通常量です。
10mgで効果が無い場合は20mgに増量できます。
初めて飲む場合は3種類とも試して、2回目からは自分に合ったものを選択するという手もあります。
何か疑問点があれば、LINEのトークからご相談下さい。
よろしくお願いします。
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保険証にフリガナの記載がない場合は、漢字の後にフリガナも記載してください。
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確認用
当院でED・早漏治療薬の処方は初めてですか?
必須
はじめて
2回目以降
初めての方は保険証の写真をLINEから送って下さい。
2回目以降の方は不要です。
骨盤底筋の機能評価
排尿後にポタポタ尿が落ちる、漏れることがあ りましたか?
必須
全くない
5回に1回の割合より少ない
2回に1回の割合より少ない
2回に1回の割合くらい
2回に1回の割合より多い
ほとんどいつも
私は右記リンクからED治療薬の注意、5項目を読み、内容を理解しました。
私は、常用量(1日1錠)を守り効果がなければ医師に相談します。
また、私は、他の人にED治療薬を渡しません
必須
はい
いいえ
ED治療薬の注意事項
https://saiclinic.com/extra/2671
ED治療薬の副作用
https://saiclinic.com/extra/2670
ED治療薬の飲み方
https://saiclinic.com/extra/2669
各ED治療薬の特徴
https://saiclinic.com/edtoku/
早漏治療薬の飲み方および注意事項
https://saiclinic.com/pozet
私は右記、赤字の説明部分をよく読み、全ての項目について理解し、承諾しました。
必須
○ 私は、現在使用している薬(飲み薬、舌下薬、貼り薬、注射、吸入薬など)についてすべて医師に伝え、不明な薬はありません。
○ 私は、医師に過去と現在の病気について正直に話しました。
○ 私は、シルデナフィル・バルデナフィル・タダラフィル(以下ED治療薬)について医師より十分説明を受け、よく理解しました。
○ 私は、他の診療科・医療機関を受診するときにED治療薬を服用していることを医師に伝えます。
○ 私は、ED治療薬の服用をパートナーにあらかじめ伝え、体調不良になったら医師にED治療薬の服用が確実に伝わるようにしておきます。(心臓発作時、救急医療機関では真っ先に硝酸剤が使われるので危険です。)
すべて、はい
いいえ
2回目以降も継続して処方を希望する場合は処方計画に同意をお願いします。
処方計画
オンライン診療で行う具体的な診療内容
【疾病名】EDおよび早漏
【診療内容】ED治療薬・早漏治療薬の処方
【予定期間】1年間
オンライン診療と直接の対面診療、検査の組み合わせに関する事項
【初診:】 健康診断の結果等を参考にします。
【再診】チャット診察により数カ月に1回、希望する薬剤を処方します。 ただし、1年に1回はビデオ通話の診療が必要です。
【診療時間に関する事項】初回は事前予約により定めた時間に医師から発信リンクを送付します。
【予約方法】オンライン診療の方法 (使用する情報通信機器等) 患者さん:スマートフォン 医師:パソコン 利用アプリ:LINE
【急病急変時の対応方針】
当院での対面診療を基本としますが、当院で対応できない場合には、近くの病院にご紹介させていただきます。
はい、処方計画に同意し下記の処方を希望します。
都度処方は下記注文フォームから処方します。
定期処方を希望の方や陰茎海綿体トレーニング処方場合は下記リンクから処方できます。PayPayポイントを獲得できます。
https://store.shopping.yahoo.co.jp/saiistore/eda1a6c1e1.html
希望する薬剤を選んでください。
購入できた場合でも、処方に適さない場合はこちらでキャンセルしますので、ご了承下さい。
システム利用料(送料等)として550円が加算されますので、ご了承下さい。
商品名
単価
注文数
小計
シルデナフィル50mg
1,100円
錠
円
シルデナフィル50mg 5錠セット
4,400円
セット
円
バルデナフィル10mg
1,650円
錠
円
バルデナフィル10mg 5錠セット
7,150円
セット
円
バルデナフィル20mg
2,200円
錠
円
タダラフィル5mg 2錠セット(1回分)
1,320円
セット
円
タダラフィル5mg 10錠セット(5回分)
5,500円
個
円
タダラフィル10mg
1,540円
錠
円
タダラフィル20mg
1,980円
錠
円
早漏治療薬ポゼット
1,320円
錠
円
[送料]
円
お支払方法:
PayPal(カード/口座決済)
[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
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