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よんこま小町18かいめ
フリーマーケット参加申込みフォーム

代表者氏名(本名)必須

 出店者の責任者となる方のお名前をお願いします。
代表者氏名フリガナ
代表者住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
代表者生年月日必須
西暦  年  月  日 
代表者性別必須
メールアドレス
代表者電話番号
 -  - 
 半角数字で入力して下さい。 
 公開しません。委員会からの緊急連絡等で使用します。
 連絡の付きやすい番号を入力して下さい。
連絡可能時間
出店店名必須
出店店名フリガナ必須

 カナのみの方も入力して下さい。
 長音記号(ー)以外の読みのない記号(・や句読点など)は省略して下さい。
メイン出店者ハンドルネーム必須

 本名と同じ方は本名を入力して下さい。
 出店者の中で代表的な方を挙げて下さい。(複数可)
メイン出店者ハンドルネームフリガナ必須

 カナのみのハンドルネームも入力して下さい。
 長音記号(ー)以外の読みのない記号(・や句読点など)は省略して下さい。
webサイトURLの有無

 「有」を選択すると、記載欄が出てきます。
webサイトURL
pixiv登録IDの有無

 「有」を選択すると、記載欄が出てきます。
pixiv登録ID

 pixiv登録IDはプロフィールページの上部に表示されています。
 半角英数字で入力して下さい。
Twitter登録IDの有無

 「有」を選択すると、記載欄が出てきます。
Twitter登録ID

 Twitter登録IDはプロフィールページの上部に表示されています。
 半角英数字で入力して下さい。
成年向け作品の出展予定

 成年向け作品がある場合はチェックをお願いします。
隣接配置希望先
相手店名

 隣接配置は2店(最大4スペース)まで可能です。
 ただしこの配置には、双方の申込書の希望欄にお互いの店名が書かれている事が必要です。
 お互いの事前調整を宜しくお願い致します。
希望スペース数必須

 フリーマーケット参加用の出展スペースです。1店2スペースまで。
 (隣接配置では2店で最大4スペースまで。)
追加座布団必須

 追加座布団の申請は1spにつき1枚までです。
 1spでお申し込みの際は、2枚を選択しないで下さい。
 当日、最寄りのスタッフまで申し出て下さい。
電源利用(500円)

 電源利用は展示用などに使用する場合に限ります。
参加費合計金額必須

 参加費の支払い方法は指定口座への振込のみです。
 申込み後1週間以内を目処に入金をお願いします。
入金方法必須
入金日または入金予定日

 銀行振込の場合は、下記口座にお願いします。
●ゆうちょ銀行
 ※ゆうちょ銀行でのお振り込みの場合
 14100-68269331 シモツタ タカユキ
 ※そのほかの金融機関からのお振込の場合
 店名 四一八 店番418 普通口座 6826933 シモツタ タカユキ
振込名義人
アピール欄

出店リスト掲載後、Twitterにて紹介させて頂きます。
スペース番号も掲載しますので、130文字までで貴サークルの紹介をして下さい。
四コマ漫画にはまったきっかけとなった作品
現在、イチオシの四コマ漫画作品
メッセージ欄

 委員会へのご要望やご伝言などがありましたら、こちらからどうぞ。

 記入項目は以上です。