【個人申込み用】令和8年度群馬県障害者ピアサポート研修申込み

本研修の申込みで知り得た個人情報は、本研修の関係業務以外には使用いたしません。
下記フォームにご入力をお願いいたします。

Q1．受講希望者の氏名をご入力ください。必須

姓

名

Q2．受講希望者のフリガナをご入力ください。必須

姓

名

Q3．受講希望者の生年月日をご入力ください。必須

年月日

修了証書に記載する生年月日となりますので、入力間違いのないようご注意ください。

Q4．受講希望者の住所をご入力ください。必須

Q5．受講希望者の電話番号をご入力ください。必須

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連絡の取りやすい番号の入力をお願いいたします。

Q6．受講希望者のメールアドレスをご入力ください。必須

こちらにご入力いただくメールアドレスは、受講可否通知などの送付に用いる予定です。

確認用

Q7．実施要領「3」の「受講対象者」のうち、どちらの立場で参加するかお答えください。必須

(1)ピアサポーターとして参加します

(2)管理者等として参加します

Q8．役職名をご入力ください。必須

例：管理者、サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者

Q9．障害福祉サービス事業所等への所属の有無を選択してください。必須

所属している

所属していない

その他

その他を選択した方は、具体的な内容をご入力ください。

Q10．法人名をご入力ください。必須

「(株)」などのように、法人名は省略表記せずに(かっこを使わずに)ご入力ください。

Q12．事業所の住所をご入力ください。必須

Q13．サービスの種類を選択してください。(複数選択可)必須

Q14．あたなの障害(管理者等の場合は、支援の主たる対象とされている障害)の領域を選択してください。(複数選択可)必須

Q15．実施要領の「7」にある「(留意事項：個人情報の取り扱いについて)」に、同意いただける場合は、同意欄にチェックをお願いいたします。必須

同意する

Q16．次年度以降の研修協力の可否について必須

協力可(予定も含む)

協力不可

その他

その他を選択された方は、具体的な内容をご入力ください。

Q17．受講にあたって配慮を必要とする点がありましたら、こちらにご入力ください。

視力・聴力・移動能力などの配慮等

Q18．その他、受講にあたっての質問等がありましたら、こちらにご入力ください。

【個人申込み用】令和8年度 群馬県障害者ピアサポート研修 申込み