入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
精米倶楽部お申し込みフォーム
初回お届け日について
月末までのお申し込みで、翌月10日もしくは20日に、初回をお届けいたします。
(例:1/1~31にお申し込みで2/10もしくは2/20に初回をお届け)
※開始月を後ろにずらされたい場合は備考欄にご記入ください。
1年間にわたりお届けします。
価格一覧
わんぱくコース(全12回)・らくらくコース(隔月全6回)
10kg 6,350円(税込)
20kg 12,700円(税込)
30kg 19,050円(税込)
プラチナコース(全12回)
5kg 3,990円(税込)
10kg 7,980円(税込)
15kg 11,970円(税込)
20kg 15,960円(税込)
25kg 19,950円(税込)
30kg 23,940円(税込)
すべて送料は無料です。
ご紹介者様氏名
姓
名
ご自分のお名前ではなく、ご紹介者様のお名前をご入力ください
ご紹介者様のお電話の番号
-
-
ご紹介者様が精米倶楽部にご登録されている電話番号をご入力ください。
ご紹介者様の情報が一致しない場合は、ご紹介特典をご用意できない場合がございます。
コース
必須
わんぱくコース
らくらくコース
プラチナコース
キロ数
必須
わんぱくコース・らくらくコースは「10kg」「20kg」「30kg」のいずれかから選択してください。
5kg
10kg
15kg
20kg
25kg
30kg
お名前
必須
漢字でご入力ください。
姓
名
メールアドレス
確認用
電話番号
必須
-
-
ショートメールでの発送前の連絡を希望しますか?
必須
希望する
希望しない
希望される場合はお届けの5日程前にショートメールを送信します。携帯電話の番号をご入力ください
送付先住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
毎月のお届け日
必須
あとから変更することはできません。
10日
20日
お届け希望時間帯
必須
8~12時
12~14時
14~16時
16~18時
18~20時
18~21時
19~21時
指定なし
一部の地域では、配達時間のご指定を承ることができません。あらかじめご了承ください。
会場担当者
アンケート
必須
お申し込みいただいたお米の用途を教えて下さい
ご家庭用
店舗・施設等用
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。
※代引きのため置き配・宅配BOXはご利用いただけません。
※ご不在時には「ご不在連絡票」が入りますので、佐川急便にご連絡の上、再配達の依頼をお願いいたします。
個人情報保護方針
必須
「個人情報保護方針」の内容に同意する
お問い合わせフォームで取得した個人情報の利用目的について:
https://jemtc.jp/privacy/
申込コード ※変更せずにお進みください
必須
P_0026_w
P_0026_t
N_0026_w
N_0026_t
I_0026_w
I_0026_t
V_0026_t
V_0026_w
V_0026_v
内容確認画面へ