入力内容保存/読込

精米倶楽部お申し込みフォーム

初回お届け日について
 月末までのお申し込みで、翌月10日もしくは20日に、初回をお届けいたします。
 (例:1/1~31にお申し込みで2/10もしくは2/20に初回をお届け)
 ※開始月を後ろにずらされたい場合は備考欄にご記入ください。
 1年間にわたりお届けします。

価格一覧
わんぱくコース(全12回)・らくらくコース(隔月全6回)
 10kg  6,350円(税込)
 20kg 12,700円(税込)
 30kg 19,050円(税込)
プラチナコース(全12回)
 5kg  3,990円(税込)
 10kg  7,980円(税込)
 15kg 11,970円(税込)
 20kg 15,960円(税込)
 25kg 19,950円(税込)
 30kg 23,940円(税込)
すべて送料は無料です。
ご紹介者様氏名
姓 
名 

ご自分のお名前ではなく、ご紹介者様のお名前をご入力ください
ご紹介者様のお電話の番号
 -  - 
ご紹介者様が精米倶楽部にご登録されている電話番号をご入力ください。
ご紹介者様の情報が一致しない場合は、ご紹介特典をご用意できない場合がございます。
コース必須
キロ数必須
わんぱくコース・らくらくコースは「10kg」「20kg」「30kg」のいずれかから選択してください。
お名前必須
漢字でご入力ください。
姓 
名 
メールアドレス

確認用
電話番号必須
 -  - 
ショートメールでの発送前の連絡を希望しますか?必須

希望される場合はお届けの5日程前にショートメールを送信します。携帯電話の番号をご入力ください
送付先住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
毎月のお届け日必須
あとから変更することはできません。
お届け希望時間帯必須
一部の地域では、配達時間のご指定を承ることができません。あらかじめご了承ください。
会場担当者
アンケート必須
お申し込みいただいたお米の用途を教えて下さい
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。
※代引きのため置き配・宅配BOXはご利用いただけません。
※ご不在時には「ご不在連絡票」が入りますので、佐川急便にご連絡の上、再配達の依頼をお願いいたします。

個人情報保護方針必須
お問い合わせフォームで取得した個人情報の利用目的について:https://jemtc.jp/privacy/
申込コード ※変更せずにお進みください必須