入力内容保存／読込

　
令和７年度
ＧＡＮＣＵＰ
エントリーフォーム

　　　　　　　　　　　　　　　【誓約書】
◆私は募集要項、競技規則に記載された事項の厳守を誓い開催に細心の注意を
　払い、万一の事故の場合には大会主催者および関係者に対し、一切の責任を
　問わず、自己責任において処理することを承諾いたします。
◆私は本大会主催者が一時応急処置を行うことを承知します。
◆私は本大会に関して主催者、岸和田市が放送、印刷物等に名前及び写真を報
　道関係に自由に使用することを認めます。
◇個人情報の取り扱いについて
　http://deuxroues.net/kojinnjouhou.pdf
誓約書の内容に必須
参加者のお名前
必須
　姓 
　名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
年齢必須
　　   才  
※初心者の方は令和７年１２月２１日時点の満年齢
※年齢別クラスの方は令和７年１２月３１日時点の満年齢
性　別必須
保護者のお名前
参加者が18才未満の場合はご記入ください。
保護者フリガナ
参加者が18才未満の場合はご記入ください。
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
電話番号
必須
 -  - 
緊急時に連絡がとれる電話番号を入力して下さい
メールアドレス必須

確認用
完了確認メールが届きます。
迷惑メール設定の変更をお願い致します。
アドレスは「deux@sensyu.ne.jp]です。
当施設のスポーツ安全保険加入の有無必須

※参加するには保険加入が必要です。
参加クラス必須
クラス選択
1年以上クラスに参加の方は選択して下さい。
◎１年以上  クラス