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かとう治療室_オンライン問診票

お身体の状態を知るために行いますのでご協力ください。
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【施術に際し】
施術後の好転反応として、一時的なだるさや痛みの増強、体調不良、体温の上昇などが約20％の方に起こる可能性があります。
【キャンセルポリシー】
お約束の2時間前より100％のキャンセル料がかかります。
ご紹介の有無

ご紹介の場合は紹介者のかたのお名前を教えてください。
第一希望必須
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第二希望必須
 月  日  時 
第一希望となるべく離れた日程でお願いします。
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当てはまるものを選んでください。
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過去に経験した病気や事故、手術などお知らせください。

【あり】の場合
いつ頃、どこの病気やケガ、手術だったか
家族歴必須
家系の病歴についてお知らせください。

【あり】の場合
分かる範囲で結構です。
体の基礎情報
身長、体重、血圧、平熱など分かる範囲でお答えください。
身長  センチ  体重  キロ  
最高  mmHg  最低  mmHg  
平熱  ℃  
お悩みについて必須
来院のきっかけに当てはまるものを選んでください（複数選択可）

治療歴や検査歴の有無必須
今回のお悩みで受けたことのある治療をお知らせください（複数選択可）

ここからは生活習慣やストレスについてお伺いします。
運動習慣の有無必須
もっとも近いものにをお選びください。
睡眠必須
睡眠状況で当てはまるものをお選びください。（複数選択可）
食生活必須
食習慣について当てはまるものをお選びください。（複数選択可）
嗜好品について必須
当てはまるものをお選びください（複数選択可）
入浴習慣について必須
当てはまるものをお選びください。
お通じについて必須
当てはまるものをお選びください。
排尿の状態について必須
トイレの回数について当てはまるものをお選びください。
薬やサプリメントについて必須
服用中の薬やサプリメントはありますか？

【あり】の場合
どんなサプリや薬ですか？
あと少しです！
心・精神面について必須
ご自身の心の状態で当てはまるものをお選びください。（複数選択可）

休日の過ごし方必須
当てはまるものをお選びください。（複数選択可）
生理・出産について（※女性限定）
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閉経される前のことをご回答ください。

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当てはまるものにチェックをお願いします（複数可）
メッセージ
ご紹介の場合は紹介者のお名前をこちらにお願いします。他に何かお伝えしたいことがあればこちらにお知らせください。
最後までご回答ありがとうございました。
予約についてこちらからの返信をお待ちください。

※２～３日経過しても返信がない場合はお手数ですがかとう治療室（04-7161-3939）までご連絡くださいませ。