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アルケミスト 写真遠隔ヒーリング(人)お申込フォーム
1 注意事項
2
3 内容確認
4 完了
写真遠隔ヒーリングをお受けになられる上でのご注意事項
以下の承諾事項は、プロフェッショナルで活動する各種代替医療の分野で常識的な範囲です。誤解を回避し、快くお受けいただくために、ご承諾いただけるか確認をお願いいたします。
※必ずお申込みの前に下記注意事項をお読み頂き、承諾をお願い致します。承諾された方のみお受け頂けます。
1.個人情報・プライバシーは厳守します。
2.過去に精神科に通院されていた方、現在通院されている方、またうつ症状のある方は、事前にご報告ください。
3.ヒーリングはエネルギーの流れを調整することにより、生命力や自然治癒力を高める効果であり、その結果、病気が改善することもあります。しかし、その効果は症状によって異なりますので、望まれた効果が現れない場合、その責任は一切負いかねます。
4.遠隔ヒーリングは、ヒーラーがエネルギーを送ることにより、その方の生命力や免疫力、自然治癒力を高め、その方本来の力を取り戻していきます。
しかし、治療過程において、一時的に症状が悪化したように見られる場合もございますので、あらかじめご了承ください。
5.遠隔ヒーリングをお受けいただいた場合、症状の改善がすぐにみられる方、あるいは症状の改善がなかなか見られない方など、個人差がありますので、あらかじめご了承ください。
6.ヒーリングは代替医療であり、病気の診断および治療に関しては一切お答えしかねます。必ず専門の医師の診察をお受けになられることをお勧めいたします。
7.個人の自由意志を尊重して行いますので、強制は一切ありません。
8.ヒーリングセンターアルケミストは、いかなる宗教や宗教団体とも無関係です。信じておられる超能力や信念体系、宗教の教理などと、価値観や情報が一致しない等により、万が一、混乱される場合も一切責任は負いかねますので、予めご了承ください。
9.遠隔ヒーリングは、前払いになっております。また、遠隔ヒーリングを開始されてからのご返金は出来かねますので、ご了承ください。
上記のことに同意し、遠隔ヒーリングをお申し込みますか。
必須
はい
いいえ
※「次へ」のボタンをクリックしてお客様情報へお進み下さい。
※大変申し訳ございません。ご承諾いただけない方は遠隔ヒーリングをお受け頂く事は出来かねます。
※注意事項のご確認欄で「いいえ」をお選び頂いた方は、お申込み頂きましても遠隔ヒーリングを受けて頂く事は出来かねますので、ご了承下さい。
ご希望のコースを選んでください。
※初診の方は別途、初診料として1,100円かかりますので、初診料も選択してください。
必須
商品名
単価
注文数
小計
初診料(※初診の方は必ず選択してください)
1,100円
個
円
10日間コース
11,000円
回
円
30日間コース
33,000円
回
円
お支払方法:
銀行振込み
PayPal(カード/口座決済)
[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
申込者のお名前
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姓
名
申込者のフリガナ
必須
姓
名
遠隔を受けられる方
※お申込み者と違う場合は、遠隔を受けられる方のお名前をお願い致します。
ご一緒の場合は、ご入力は不要です。
姓
名
遠隔を受けられる方のフリガナ
姓
名
性別
必須
女性
男性
生年月日
必須
西暦
年
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※遠隔をご希望されるご住所が上記のご住所と異なる場合
(例:○○病院△△病棟××号室など)
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※どちらか必ずご入力をお願い致します。
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確認のため、もう一度ご記入ください
病名、病歴、現在の状況をご記入ください
必須
今までに至る経緯をご記入ください
必須
遠隔を受けられる方の「お写真」を添付して下さい。
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
※上半身がはっきり写っているもの(できれば半年以内に撮影したもの)
※メールで送る場合は、下記まで
healing@alchemist-japan.co.jp
ご紹介者/媒体
今後、アルケミストよりご案内等の
「お知らせメール」を送ってよろしいでしょうか?
必須
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いいえ
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