入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
【黒田市政研究会】サポーター申込
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
サポーター制度とは…
● 黒田まさしの活動を支援いただける18歳以上の方なら、どなたでもなれます。
● 会費は、年間 3,000円です。
● 自由民主党大阪府大阪市生野区第三支部
● 情報発信のためのWebサイト制作や運用のコストなどに活用させていただきます。何卒よろしくお願いいたします。
登録完了次第、振込用紙を発送いたしますので、会費をご入金ください。
お名前
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
-
-
国籍
必須
日本
日本国籍の方以外は応募不可です。
メッセージ
内容確認画面へ