入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
学生さん限定レッスン・ご予約フォーム
必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
※ご連絡のつく番号をご記入ください
必須
-
-
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
ご希望のレッスン
Aレッスン90分 5,000円(税込)
Bレッスン90分 8,000円(税込)
Cレッスン120分 10,000円(税込)
ABCフルレッスン 20,000円(税込)
ご予約日時 第一希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
ご予約日時 第二希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
ご希望のレッスン場所
必須
岡山市にあるレンタルスタジオ(岡山市北区津高)
ご自宅への出張レッスン(交通費は別途頂戴いたします)
Zoomを使ったオンラインレッスン(Bレッスンは対面となります)
その他(お気軽にご相談ください)
レッスン料金お支払い方法
必須
前払いとなっております
中国銀行お振り込み
ゆうちょ銀行お振り込み
楽天銀行お振り込み
クレジット決済
お申し込み完了後、詳細をお送りさせていただきます
キャンセルポリシー
必須
同意
ご入金後のキャンセル(返金)は致しかねますのであらかじめご了承ください。日程変更の場合はお早めにご連絡ください。
メッセージ
※ご質問等何か気になることがあればお気軽にご記入ください。
また、ご一緒にレッスンを受講される方がいる場合にはその方のお名前をご記入ください
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10