入力内容保存／読込

【ユース】神奈川LD協会　ｵﾝﾗｲﾝ講座
参加申込ﾌｫｰﾑ

1 申込内容入力
2 申込内容確認
3 完了
お名前（漢字）必須
＜入力例＞姓：音　名：羅院
姓 
名 
お名前（フリガナ）必須
＜入力例＞姓：オン　名：ライン
姓 
名 
参加区分必須
こちらのフォームは、「ユース」専用となります。
よろしければ以下の□に✓を入れてください。
【ユース年齢確認】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※1998年（平成10年）以降に生まれた方が対象です。必須
確認のため下記□に✔を入れてください。
【年齢チェック事前確認】必須
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
※顔写真付きの生年月日が分かるもの（運転免許証・学生証など）を添付送付ください。
所属必須
＜入力例＞○○小学校、□□特別支援学校、☆☆幼稚園、△△教育センターなど
職種必須
以下のリストから該当する職種をお選びください。
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※建物名には「部屋番号」まで明記してください。
※勤務先住所の場合、建物名の欄に「勤務先（所属先）名称」を明記してください。
※海外在住者は、〒「000-0000」、都道府県「東京都」（ﾌﾟﾙﾀﾞｳﾝで選択）、市区町村「Street名」、町名番地等「Street名以下の住所」、建物名「記入不要」にてご入力ください。
電話番号（日中連絡のとれる電話番号）必須
 -  - 
メールアドレス必須
【Gmail利用者向け】最近ﾒｰﾙが届かないという問い合わせを多数いただいています。受信側（皆さまのｱｶｳﾝﾄ）ｾｷｭﾘﾃｨ設定により「迷惑ﾒｰﾙ」「自動削除」される場合があるようです。申込受領ﾒｰﾙ（自動送信）が届かない場合、事務局へお知らせください。
【受信設定変更のお願い】[@kanagawald.org][postman@formzu.com]からの受信をｾｰﾌﾒｰﾙ設定に変更してください。

確認用
【メールアドレスに関するご注意】
次のような場合、「申込受領通知（自動返信メール）」が正しく届かないことがありますので、ご注意ください。
●＠の前に「．」が連続して付いているメールアドレス
●誤入力された場合
●パソコンからのメールを受信拒否設定にされている場合
参加希望オンライン講座
【種別再確認】こちらの申込フォームは、「ユース」専用となります。
よろしければ以下の□に✓を入れてください。
参加費金額表示の右側「参加人数」の□に参加される人数を入力して下さい。必須
オンライン講座
参加費
参加人数
小計
第1回鹿嶋ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第2回鹿嶋ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第3回鹿嶋ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第4回鹿嶋ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第5回鹿嶋ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第6回鹿嶋ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第7回鹿嶋ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第8回鹿嶋ｾﾞﾐ　1/17(土)20:00
3,500円
人
円
第9回鹿嶋ｾﾞﾐ　2/7(土)20:00
3,500円
人
円
第10回鹿嶋ｾﾞﾐ　3/7(土)20:00
3,500円
人
円
第1回野坂ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第2回野坂ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第3回野坂ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第4回野坂ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第5回野坂ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第6回野坂ｾﾞﾐ　受付終了
0円
人
円
第7回野坂ｾﾞﾐ　12/12(金)19:00
3,500円
人
円
第8回野坂ｾﾞﾐ　1/23(金)19:00
3,500円
人
円
第9回野坂ｾﾞﾐ　2/13(金)19:00
3,500円
人
円
第10回野坂ｾﾞﾐ　3/13(金)19:00
3,500円
人
円
第1回教員ﾚﾃﾞｨｵ　受付終了
0円
人
円
第2回教員ﾚﾃﾞｨｵ　受付終了
0円
人
円
第3回教員ﾚﾃﾞｨｵ　受付終了
0円
人
円
第4回教員ﾚﾃﾞｨｵ　受付終了
0円
人
円
第5回教員ﾚﾃﾞｨｵ　1/16(金)21:30
3,500円
人
円
第1回感覚統合講座　受付終了
0円
人
円
第2回感覚統合講座　受付終了
0円
人
円
第3回感覚統合講座　受付終了
0円
人
円
第4回感覚統合講座　12/20(土)20:00
3,500円
人
円
第5回感覚統合講座　1/10(土)20:00
3,500円
人
円
第6回感覚統合講座　2/28(土)20:00
3,500円
人
円
第1回発達障害講座　受付終了
0円
人
円
第2回発達障害講座　受付終了
0円
人
円
第3回発達障害講座　受付終了
0円
人
円
第4回発達障害講座　12/26(金)19:30
3,500円
人
円
第5回発達障害講座　1/30(金)19:30
3,500円
人
円
第6回発達障害講座　2/27(金)19:30
3,500円
人
円
[合計]
円
お支払方法必須

※「ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ決済」は、後日ｽｸｴｱsquare社からﾒｰﾙ送信される電子請求書内の[ｶｰﾄﾞで支払う]からお手続きください。
メッセージ欄
研修会事務局への連絡、ご質問やお問合せは、こちらからお願いします。
オンライン講座への参加申込ありがとうございました。

自動返信メールにて「申込受領通知」をお送りしていますので、内容のご確認をお願い致します。

なお、30分経過しても自動返信メールによる「申込受領通知」が届かない場合、お手持ちのパソコン・スマホの受信設定（パソコンメール受信拒否設定になっている場合あり）をご確認いただくか、もしくは当協会セミナー事務局（℡：045-984-7910）までお問い合わせ下さい。