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【Mex(ミークス)】行政機関(委託サービスの申請)

エントリーいただきありがとうございます。
Mex(ミークス)は、子ども向けの支援サービスの情報を一元化したWebサービスです。
お手数ではございますが、下記フォームへのご記入をお願いいたします。

※申請前に、「サービス内容確認事項」に該当するかをご確認ください
サービス内容確認事項必須

貴機関の情報をご記入ください。
行政機関名必須
行政機関名 ふりがな必須

※ひらがなでご記入ください。
所在地必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
Mexに関する担当者氏名必須
姓 
名 
Mexに関する担当者氏名(ふりがな)必須
姓 
名 
担当者連絡先(TEL)必須
 -  - 
担当者連絡先(MAIL)必須

確認用
受付時間帯 曜日・時間

掲載するサービスの情報をご記入ください。
サービス名必須

Mexに掲載したいサービスの名称をご記入ください
サービス名 ふりがな必須

※ひらがなでご記入ください
サービスの詳細が分かるホームページのURL
委託先法人の情報をご記入ください
委託先法人名必須
委託先法人格必須

“その他”の場合にご記入ください
委託先所在地必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
委託先担当者名必須
姓 
名 
委託先電話番号必須
 -  - 
委託先メールアドレス必須

確認用
以下は「Mex(ミークス)」に掲載する予定の情報です。
※Mex(ミークス)URL:https://me-x.jp
子どもが読んでわかるような表現でご記入ください。
サービス概略必須

サービス名の下部に表示されるサービスの概略文になります。
子どもがわかるような表現でご記入ください。(45文字以内推奨)
サービス内容詳細必須

『どんなことやってる?』に該当します
料金(参加費等)必須


『料金』に該当します
サービスの利用に費用がかかる場合、金額や詳細をご記入ください
利用方法詳細必須

『利用方法』に該当します
サービス利用可能時間必須

『時間』に該当します
担当者の声必須

『担当者の声』に該当します
子どもに向けてのひとことをご記入ください。
サービスの対象となるカテゴリーをご選択ください(※必須、複数選択可)
※カテゴリーの詳細についてはこちらのURLにてご確認ください。
 URL:https://3keys.jp/assets/data/category.pdf
サービスカテゴリ Ⅰ
サービスカテゴリ Ⅱ

●誰から?(必須、複数選択可)
【暴言・無視・ひいき(いじめ、ネグレクト、心理的なハラスメントなど)】


●誰から?(必須、複数選択可)
【たたく・殴る(あらゆる身体的な暴力)】


●誰から?(必須、複数選択可)
【性被害・わいせつ(性暴力、リベンジポルノ、AV出演強要など)】

利用情報についてご記入ください
サービス対象エリア必須
複数選択可

市区町村の指定がある場合は、以下にご記入ください。
利用方法について①~④の各項目についてご記入ください
利用方法①電話相談必須

※予約、問い合わせはこちらではなく、利用方法①対面支援内にご記入ください。
電話番号
必須
 -  - 

※該当の場合は上記チェックをお願いします

※発信端末に関する制限など、その他特記事項がある場合はご記入ください

利用方法②メール相談必須
Mex(ミークス)メールフォームの利用有無必須

※自前のメールフォームをご利用したい場合は、”利用しない”をご選択ください。
メールフォームのURL必須

※メールフォームのURLをご記入ください。暗号化がされている、もしくはSSLにより保護されている場合のみ受け付け可能となります。保護されていない場合などには、幣団体で提供するメールフォームを利用いただきます。
メールアドレス必須

確認用
Mex(ミークス)のメールフォームからの送り先となるメールアドレスをご記入ください。
・子どもから直接メールアドレスに連絡する運用とはなりません。
・システムの都合上、幣団体でも内容の確認をする場合がございます。
・こちらのフォームは子どもからの匿名相談が可能となります。

利用方法③LINE相談必須
LINEのURL

https://line.me/ti/p/
で始まるURLを入力してください

 
●利用期間の制限の有無


 
●利用期間の詳細をご記入ください


利用方法④その他支援内容
(複数選択可)必須
実施場所住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

 
●予約申し込みの必要有無


 
●申込・予約に利用する連絡先(電話番号、メールアドレス、フォームのURL、LINEのURL)などをご記入ください。※予約ありの場合必須


●お問い合わせに利用する連絡先(電話番号もしくは、メールアドレス)などをご記入ください。

●問い合わせ受付時間

対象制限(年齢)必須
対象制限(その他)必須
対象制限の詳細

Mexは小学生~20歳程度の日本国内在住の子どもを対象にしています。さらに対象に制限がある場合は、詳細をご記入ください。
*上記の対象制限でいずれかに「あり」を選択時は必須
匿名利用の可不可必須
外国語対応の有無必須

画像①イメージ画像必須
6Mバイトまで
サービスの雰囲気を表す画像を添付をお願いします。
なるべく縦横の比が3:4に近いものでの対応をお願いいたします。
画像②担当者画像必須
6Mバイトまで
子どもが親しみやすいように、担当者さまの画像をお願いいたします。
(難しい場合は他の画像でも結構です。)
なるべく縦横の比が3:4に近いものをご用意ください。
出典の要否必須


出典情報の明記が必要な場合、こちらにご記入ください。

前年度の年間利用者数必須
 名  
今年度の見込み利用者数必須
 名  
その他サービスに関する特記事項

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募集をどちらで知りましたか?


情報を得た場所や、紹介者名などを、ご記入ください。