入力内容保存/読込

Club-D(北口大輔後援会)
会員申込フォーム

この度のお申込、誠にありがとうございます。
必要事項をご入力の上、送信をお願いいたします。
ーーー


ーーーお願いーーー
ご連絡はメールでさせていただきます。携帯からお申込の方は「club-d@daisukekitaguchi.com」からの返信メールを受信できるように設定をお願いいたします。お申込後、3日過ぎても返信が届かない場合は、お申込が完了していない場合がございます。その時はお電話でご確認をお願いいたします。(06-6363-3060)
会員種類をお選びください。必須
商品名
単価
注文数
小計
年会費:個人会員一口
6,000円
年会費:法人会員一口
20,000円
入会金:個人・法人とも
1,000円
[合計]
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メッセージ