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「島留学in洲本2026」参加希望フォーム
「島留学in洲本」では、地域の人々とのふれあいや、体験活動を通じて、「自分×地域とどう関われるのか?」を考える合宿型のプログラムです。
あなたの「やってみたい」が、見つかるかも。
是非以下よりお申込み下さい!
※3日間のプログラム全てに参加できる方が対象です。
※定員を超えた場合は申込の記載内容等に基づき選考いたします。
(その他詳しい内容は、チラシ等の案内にてご確認下さい)
※宿泊施設については洲本市が指定する施設になる予定です。
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(返信がない場合は「辞退」とさせて頂く場合があります)
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