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★【勝どき校/在校生・一般生/年少～年長】
サマースクール2021単日お申込み

【勝どき校/在校生・一般生/年少～年長】サマースクール2021単日お申込み
※ご兄弟・ご姉妹でお申し込みの場合は、お手数ですがお一人分ずつお申し込みください。
参加されるお子さまのお名前必須
姓 
名 
ローマ字表記
（お子さまお名前）必須
Last name（姓） 
First name（名） 

※名札に記載します。
お子さまの生年月日
西暦  年  月  日 
お子さまの年齢必須
2021年度学年必須
お子さまの性別必須
当スクールへのご通園状況必須
通学しているスクール必須
通学しているスクール必須
お子さまの英語の経験・レベル必須
通園中の幼稚園・保育園名（2021年度）必須

例）東京保育園
保護者様のお名前必須
姓 
名 
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
緊急連絡先必須
姓 
名 

電話番号  -  - 
シーズンスクールへのご参加経験必須
過去に当校のシーズンスクール
（スプリングスクール、サマースクール、ウィンタースクール) に参加したことがありますか？

当校に在籍経験がなく、シーズンスクールに初めて参加される方で、ご紹介割引をご利用の場合は下記項目をご入力ください。
※お申込み時にご入力がない場合は、割引適用外となります。ご了承ください。
ご紹介割引コード 
ご紹介者様お名前 
※ご紹介者：生徒さま氏名
ご兄弟姉妹のサマースクールご参加について
本サマースクールに、ご兄弟姉妹でのお申し込みがありますか？

<はいとお答えの方>
参加される 兄弟姉妹のお名前を記載してください

お名前 
参加希望日必須
＊お預かりサービス（オプション）料金は、参加費とは別に、サマースクールご参加後の請求となります。
7/21（水）の預かり希望時間必須
預かり開始（7/21朝） 
預かり終了（7/21夕） 
7/26（月）の預かり希望時間必須
預かり開始（7/26朝） 
預かり終了（7/26夕） 
7/27（火）の預かり希望時間必須
預かり開始（7/27朝） 
預かり終了（7/27夕） 
7/28（水）の預かり希望時間必須
預かり開始（7/28朝） 
預かり終了（7/28夕） 
7/29（木）の預かり希望時間必須
預かり開始（7/29朝） 
預かり終了（7/29夕） 
7/30（金）の預かり希望時間必須
預かり開始（7/30朝） 
預かり終了（7/30夕） 
8/2（月）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/2朝） 
預かり終了（8/2夕） 
8/3（火）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/3朝） 
預かり終了（8/3夕） 
8/4（水）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/4朝） 
預かり終了（8/4夕） 
8/5（木）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/5朝） 
預かり終了（8/5夕） 
8/6（金）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/6朝） 
預かり終了（8/6夕） 
8/10（火）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/10朝） 
預かり終了（8/10夕） 
8/11（水）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/11朝） 
預かり終了（8/11夕） 
8/12（木）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/12朝） 
預かり終了（8/12夕） 
8/13（金）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/13朝） 
預かり終了（8/13夕） 
8/16（月）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/16朝） 
預かり終了（8/16夕） 
8/17（火）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/17朝） 
預かり終了（8/17夕） 
8/18（水）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/18朝） 
預かり終了（8/18夕） 
8/19（木）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/19朝） 
預かり終了（8/19夕） 
8/20（金）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/20朝） 
預かり終了（8/20夕） 
8/23（月）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/23朝） 
預かり終了（8/23夕） 
8/24（火）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/24朝） 
預かり終了（8/24夕） 
8/25（水）の預かり希望時間必須
預かり開始（8/25朝） 
預かり終了（8/25夕） 
食品アレルギーをお持ちですか？必須

〈はいとお答えの方〉対象となる食品・症状およびその重度について詳しく記入して下さい

勝どき校では、アレルギー除去食のご用意がございません。
対応が必要な場合は、お弁当をご持参下さい。
＊教材費（ランチ代込み）の返金は致しかねます。
既往症（上記以外のアレルギー、ぜんそく、発作、慢性疾患など）がありますか？必須

<<はいとお答えの方は、以下に詳しくご記入ください>>
日常的に使用している医薬品類はありますか？ある場合、医薬品名、服用手順、注意事項等詳しく記入して下さい。

スクールに参加する上でなにか制限があったり、誰かの手助けが必要になることがありますか？

その他、症状、対処法、注意事項等で補足がございましたらご記入下さい。

かかりつけの医院名 
※ある場合のみ
医院の電話番号  -  - 
スクール実施中の緊急対応に関する同意必須
万一の病気、怪我が発生し、保護者又は緊急連絡先に連絡が取れない場合は、スタッフの判断で、最寄りの医療機関にお連れする等、対処を致します。
「サマースクール参加申込案内」に記載されている内容に同意する必須
「サマースクール参加申込案内」（勝どきキンダーガーテン・アフタースクール）https://tokyois-kg-as.com/wp-content/uploads/2021/05/Kachidoki-2021SummerChirashi.pdfに記載されている内容に同意される場合のみお申し込みください。
※「お申し込み方法」「ご入金お手続き」「キャンセル・変更」「アレルギー」等に関するご案内が記載されています。
個人情報保護方針に同意する必須
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