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地中熱施工管理技術者　登録申請書　様式第１号　

特定非営利活動法人地中熱利用促進協会　殿
地中熱施工管理技術者の登録を申請いたします。
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西暦  年  月  日 
西暦で入力ください
登録区分必須

二級から一級に合格された方は一級を、申請区分は新規を選択してください。
申請区分必須

更新・延長の方は登録番号を、新規の方は受験番号を入力ください。
登録番号必須

登録番号の"第"と"号"は入力せずに、半角英数字のみで入力してください。例：23A001
受験番号必須
自宅住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

ご自宅の住所を入力ください。
自宅電話番号必須
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自宅メールアドレス必須

確認用
勤務先名称必須
所属
勤務先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
勤務先電話番号必須
 -  - 
勤務先メールアドレス必須

確認用
案内郵送先必須
メール連絡先必須
「登録状況」への掲載必須

承諾の場合、地中熱利用促進協会のホームページに所属会社ごとの登録技術者数を集計して掲載いたします。
登録証用写真
必須
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
携帯用登録証に使用します。
（写真データ（JPEGまたはPNG　縦600×横450ピクセル以上）
本人単身、無帽、胸から上、最近6ヶ月以内撮影したものに限ります。
カラー･白黒でも可ですが、不鮮明なものは無効となります。
西暦  年  月  日 
撮影日を入力してください
振替払込受付証明書
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
振替払込受付証明書を添付してください。
入力項目確認必須
登録更新講座の受講形態と講座テキストの購入有無を入力ください。
会場受講　10月31日（木)　
動画受講　12月1日（日)～2月28日（金）
受講形態必須
講座テキスト必須

テキスト購入を申込まない方は持参（購入済または予定）を選択してください。
部数必須
 冊  
購入希望者は受講料とあわせてご入金ください。
テキスト代：
郵送 1 冊 4,830 円 （テキスト代 4,400 円+送料 430 円 消費税込）
　　 2 冊 9,230 円 （テキスト代 8,800 円+送料 430 円 消費税込）
　　 *3 冊以上は協会までご連絡ください。
会場渡し 1冊 4,400円　
請求書・領収書が必要な方はご入力ください。
請求書・領収書

請求書・領収書が必要な方はチェックを入れてください。
双方必要な方は、備考欄へその旨ご入力ください。
備考
登録申請

事務局用
日月火水木金土
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日月火水木金土
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