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地中熱アドバイザー認定申請書 様式第1号

特定非営利活動法人地中熱利用促進協会 殿
地中熱アドバイザーの認定を申請いたします。
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非会員の方は地中熱アドバイザーの認定申請ができませんのでご注意ください。
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修了証書番号(半角英数字)を入力してください。不明な場合は"?"と入力してください。修了証書番号は受講番号と同じです。
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受講した施工管理講座・施工講座を選択してください。
修了証書番号(半角英数字)を入力してください。不明な場合は"?"と入力してください。修了証書番号は受講番号と同じです。
設計講座名必須

受講した設計講座・空調設備講座を選択してください。
修了証書番号(半角英数字)を入力してください。不明な場合は"?"と入力してください。修了証書番号は受講番号と同じです。
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町名番地等
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案内郵送先必須
メール連絡先必須
「認定状況」への掲載必須

承諾の場合、地中熱利用促進協会のホームページに所属会社ごとの地中熱アドバイザーを集計して掲載いたします。
入力項目確認必須
請求書・領収書

認定要件確認後に請求書、入金確認後に領収書をお送りいたします。宛名を以下の入力してください。
備考
地中熱アドバイザー認定申請

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