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地中熱アドバイザー　認定申請書　様式第１号　

特定非営利活動法人地中熱利用促進協会　殿
地中熱アドバイザーの認定を申請いたします。
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「登録状況」への掲載必須

承諾の場合、地中熱利用促進協会のホームページに所属会社ごとの登録技術者数を集計して掲載いたします。
登録証用写真
必須
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
携帯用登録証に使用します。
（写真データ（JPEGまたはPNG　縦600×横450ピクセル以上）
本人単身、無帽、胸から上、最近6ヶ月以内撮影したものに限ります。
カラー･白黒でも可ですが、不鮮明なものは無効となります。
西暦  年  月  日 
撮影日を入力してください
振替払込受付証明書
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
振替払込受付証明書を添付してください。
入力項目確認必須
登録更新講座の受講形態と講座テキストの購入有無を入力ください。
会場受講　10月30日（木)　
動画受講　12月1日（月)～2月27日（金）
受講形態必須
講座テキスト必須

テキスト購入を申込まない方は持参（購入済または予定）を選択してください。
部数必須
 冊  
購入希望者は受講料とあわせてご入金ください。
テキスト代：
郵送 1 冊 4,830 円 （テキスト代 4,400 円+送料 430 円 消費税込）
　　 2 冊 9,230 円 （テキスト代 8,800 円+送料 430 円 消費税込）
　　 *3 冊以上は協会までご連絡ください。
会場渡し 1冊 4,400円　
請求書・領収書が必要な方はご入力ください。
請求書・領収書

請求書・領収書が必要な方はチェックを入れてください。
双方必要な方は、備考欄へその旨ご入力ください。
宛名必須

請求書・領収書の宛名を入力してください。
備考
登録申請

事務局用