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地中熱アドバイザー認定申請書 様式第1号
特定非営利活動法人地中熱利用促進協会 殿
地中熱アドバイザーの認定を申請いたします。
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会員種別を入力してください。
非会員の方は地中熱アドバイザーの認定申請ができませんのでご注意ください。
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月
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30
31
日
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基礎講座名
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第22回基礎講座
第21回基礎講座
第20回基礎講座
第19回基礎講座
第18回基礎講座
第17回基礎講座
第16回基礎講座
第15回基礎講座
第14回基礎講座
第13回基礎講座
第12回基礎講座
第11回基礎講座
第10回基礎講座
第9回基礎講座
第8回基礎講座
第7回基礎講座
第6回基礎講座
第5回基礎講座
第4回基礎講座
第3回基礎講座
第2回基礎講座
第1回基礎講座
受講した基礎講座を選択してください。
修了証書番号(半角英数字)を入力してください。不明な場合は"?"と入力してください。修了証書番号は受講番号と同じです。
施工管理講座名
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第12回施工管理講座
第11回施工管理講座
第10回施工管理講座
第9回施工管理講座
第8回施工管理講座
第7回施工管理講座
第6回施工管理講座
第5回施工管理講座
第4回施工管理講座
第3回施工管理講座
第2回施工管理講座
第1回施工管理講座
第2回施工講座
第1回施工講座
受講した施工管理講座・施工講座を選択してください。
修了証書番号(半角英数字)を入力してください。不明な場合は"?"と入力してください。修了証書番号は受講番号と同じです。
設計講座名
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第10回設計講座
第9回設計講座
第8回設計講座
第7回設計講座
第6回設計講座
第5回設計講座
第4回設計講座
第3回設計講座
第2回設計講座
第1回設計講座
第3回空調設備講座
第2回空調設備講座
第1回空調設備講座
受講した設計講座・空調設備講座を選択してください。
修了証書番号(半角英数字)を入力してください。不明な場合は"?"と入力してください。修了証書番号は受講番号と同じです。
施工管理技術者資格
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一級
二級
なし
施工管理技術者の登録番号(半角英数字)をお持ちの方は入力して下さい。
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承認する
承認しない
承諾の場合、地中熱利用促進協会のホームページに所属会社ごとの地中熱アドバイザーを集計して掲載いたします。
入力項目確認
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私は上記事項について、虚偽の記載をせず、事実を隠蔽しないことを誓います。
請求書・領収書
認定要件確認後に請求書、入金確認後に領収書をお送りいたします。宛名を以下の入力してください。
備考
地中熱アドバイザー認定申請
事務局用
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