入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
官足法 プライベートセッション ご予約
プライベートセッションご予約ありがとうございます。
こちらのフォームは
・専用ラインご登録がまだのお客様
・専用ラインよりご登録がお済みのお客様
どちらの皆様もご登録お願いします。
お名前
必須
姓
名
ふりがな
ご年齢
必須
20代以下
30代
40代
50代
60代
携帯番号
必須
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス
必須
docomo、ezweb、softbank、icloud アドレスは受信エラーの場合がございます。設定のご確認 または他のアドレスにお願いします。
確認用
福重の個別施術は初のご予約ですか?
必須
はい
いいえ
その他
ご予約がLINEで確定の後のお申し込みになります。ご記入ください
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
堺市施術のお客様は
美原区ストーン風樂での施術となります。交通手段をご選択ください。
自家用車
電車(近鉄)送迎希望
電車とバス(北野田より 送迎不可)
個別指導希望の理由、症状を簡単に記載ください。
必須
こちらのブログ(FB)はどちらでお知りになりましたか?
必須
注意事項
必須
施術後、様々な反応が出ることがございます。
官足法は個人差はありますが痛いです。また、施術後の様子は全て老廃物が流れる事、その部分が、弱いことによる反応になります。そちらに同意頂いてからの施術になります。事前にブログ等でご確認くださいませ。
同意しました
同意をお願いします
必須
コロナワクチン接種済の方の施術は御遠慮頂いております。1度でも接種済の方はブログを読まれオンラインセッションまたは動画コースよりお申し込みください。
ワクチン未接種でご予約でしょうか?
未接種
同意をお願いします
必須
足の状態により 当日施術を
お断りする事もございます。
あらかじめご了承ください
その際の
交通費その方諸費用のご料金は
ご返金しかねます事をご了承ください。(施術ご料金はご返金)
上記以外は初回 キャンセルポリシー(ブログ記載)ご確認の後にお申し込みください。
同意しました
同意をお願いします
必須
プロのセラピストの皆様への技術はこちらの個別施術ではお伝えしておりません。第3者への閲覧配信はお断りしております。ご自身のセルフケアの為にお申し込みください
同意しました
お申し込み送信の前に
個別施術ブログページ内容の同意をお願いしております。再度ご確認お願いします。疑問点は事前にお問い合わせください。
内容確認画面へ