入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
遺伝子検査&毛髪ミネラル検査
リラクゼーションサロン&スクールgrace
【遺伝子検査&毛髪ミネラル検査について】
⇩詳細はこちらをご覧ください⇩
https://ameblo.jp/grace-yamaguchi/entry-12903602586.html
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
検査結果をメールにてお届けいたします
電話番号
必須
-
-
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
※検査キッド郵送の場合はこちらへお送りします
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご希望の検査
必須
毛髪ミネラル検査&ボディメイク遺伝子検査(セット割)…¥27,500-(税込)
ダイエット&ボディメイク遺伝子検査…¥16,500-(税込)
ジュニアアスリート遺伝子検査(トレーニングVer.)…¥16,500-(税込)
ジュニアアスリート遺伝子検査(栄養学Ver.)…¥16,500-(税込)
スポーツアスリート遺伝子検査(大人:トレーニングVer.)…¥16,500-(税込)
毛髪ミネラル検査…¥13,200-(税込)
ダイエットコース
ヘルスケアコース
筋肉コース
フェイシャルコース
ヘアーコース
バストコース
毛髪ミネラル検査の方は上記よりご希望のコースをお選びください
検査キッドの配送
必須
配送を希望します
graceで受け取ります
検査キッドの配送をご希望の方は別途500円頂戴します
お支払い方法
必須
直接お支払い
山口銀行支払
ゆうちょ銀行支払
お支払いは検査キッドお渡しまでにお願いします
配送の方はお支払い確認後お送りいたします
お振込先はお申込み後直接お知らせいたします
メッセージ
・お申込み後、2~3日以内にメールで返信いたします
返信がない場合はこちらからのメールが迷惑メールとなっている場合がありますので以下を受信可能にしておいてください
grace.yamaguchi28@gmail.com
[検査の流れ]
お申込み後、お手続きのご連絡
⇩
お支払い完了後
各検査キッドのお渡し
(配送希望の方は配送します)
⇩
検査実施
毛髪ミネラル検査…髪の毛8本採取
各遺伝子検査…唾液接種
⇩
検査キッドを郵送
(graceで行う方はこちらで郵送します)
⇩
2~3週間後結果がメールで届きます
[ご家族の方の場合]
お申込みフォームはお一人様ずつです
ご家族の方の検査をされたい方は、お一人ずつフォームを記載ください
なお、お子様の場合は、メールアドレスは保護者の方のものでお願いします
・その他、ご質問などあればお気軽にお問い合わせください
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。