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平成30年度 青少年の自立支援事業
トライアルキャンプ2018 参加者募集

「トライアルキャンプ2018」の申し込みフォームです。
以下のフォームより必要事項を入力のうえ送信してください。
なお、ご入力いただいた個人情報は、当事業のみに使用します。
保護者氏名必須
姓 
名 
参加者氏名必須
姓 
名 
参加者氏名フリガナ必須
姓 
名 
参加者性別必須
参加者生年月日必須
西暦  年  月  日  歳  
保護者住所
・電話番号必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

電話番号  -  - 
参加者住所
・電話番号
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

電話番号  -  - 
保護者と同じ場合には、省略可能です。
緊急時の連絡先必須
 -  - 
緊急時に連絡がとれる電話番号(携帯電話など)を入力してください。
メールアドレス必須

確認用
入力いただいた内容についてご確認したいことがある場合、こちらのメールアドレス宛にご連絡させていただく場合がございます。
必ずパソコンからのメールが受け取れるメールアドレスを入力してください。
迷惑メール対策のためドメイン指定受信をされている方は、下記ドメインからのメールを受信できるよう設定してください。
「@aichi-kyo-spo.com」
学校名必須
 立   学校  
例:名古屋市立○○中学校
学年・組必須
 年   組  
学校の
出席状況必須
適応指導教室名等
適応指導教室等の
出席状況
参加希望必須
参加を希望する活動にチェックをしてください。
※複数選択することが可能です。
※オリエンテーションのみの参加でも構いません。追加申し込みは随時受け付けいたします。
※各体験活動場所へは、保護者の方で送迎してください。

保護者参加希望
(カウンセリング)必須
参加者の保護者の方は、活動ごとに臨床心理士によるカウンセリングが受けられます。(オリエンテーション時も実施します。)参加を希望する活動にチェックをしてください。
※自然体験活動の時は、最終日にカウンセリングを実施します。
※複数選択することが可能です。
※オリエンテーションのみの参加でも構いません。追加申し込みは随時受け付けいたします。

備考
その他何かございましたら入力してください。
入力がお済みの方は、下の「内容確認画面へ」ボタンを押し、入力内容をご確認ください。
内容確認画面から「送信する」ボタンを押していただくと、自動で受付完了メールが送信されます。
メールが届かない場合には、申し込みが完了していない場合がございますので、公益財団法人愛知県教育・スポーツ振興財団 教育振興課 トライアルキャンプ2018担当(052-242-1588)までお問い合わせください。