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和光市ファミリー・サポート・センター入会申込

この入力フォームは和光市ファミリー・サポート・センターが行うファミリー・サポート・センター事業、及び、産前・産後サポート事業の入会申込書となります。（依頼会員用）
●ファミリー・サポート・センター事業は以下の方が登録可能です。
和光市在住・在勤で生後57日から12歳(小学校に在籍）までのお子さんをお持ちの方。
●産前産後サポート事業は以下の方が登録可能です。
(1)原則として市内に居住していること。（市内に里帰り中も含む。）
(2)母子健康手帳交付後から出産後56日までの者。ただし、市長が認めたものに対してはこの限りではない。
会員登録を希望する事業必須
会則への同意します。また、事業に必要な範囲で、市に提供している個人情報を会員、医療機関及びその他の関係機関と情報を共有することに同意します。必須

同意しない場合は入会できません
居住地域必須
お名前必須
ふりがな必須
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
郵便番号必須

記入例）333-0801
住所必須

記入例）川口市東川口4-2-20-102
建物名必須
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携帯電話番号必須
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携帯メールアドレス必須

確認用
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ご自宅に駐車スペースはありますか？必須
配偶者のお名前必須

配偶者がいない場合は　無し　と記入してください
配偶者携帯電話
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配偶者携帯アドレス
お子さんのお名前(1人目）必須

例）ファミサポ太郎
お子さんのお名前(1人目）（ふりがな） 必須
お子さん生年月日または出産予定日（1人目）必須
西暦  年  月  日 
これから生まれる予定のお子さんは出産予定日をご記入ください。
性別（1人目）必須
お子さんのお名前(2人目）
お子さんのお名前(2人目）（ふりがな）
お子さん生年月日（2人目）
西暦  年  月  日 
性別（2人目）
お子さんのお名前(3人目）
お子さんのお名前(3人目）（ふりがな）
お子さん生年月日（3人目）
西暦  年  月  日 
性別（3人目）
お子さんのお名前(4人目）
お子さんのお名前(4人目）（ふりがな）
お子さん生年月日（4人目）
西暦  年  月  日 
性別（4人目）
お子さんのお名前（5人目）
お子さんのお名前（5人目）（ふりがな）
お子さん生年月日（5人目）
西暦  年  月  日 
性別（5人目）
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