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和光市ファミリー・サポート・センター入会申込

この入力フォームは和光市ファミリー・サポート・センターが行うファミリー・サポート・センター事業、及び、産前・産後サポート事業の入会申込書となります。(依頼会員用)
●ファミリー・サポート・センター事業は以下の方が登録可能です。
和光市在住・在勤で生後43日から12歳(小学校に在籍)までのお子さんをお持ちの方。
●産前産後サポート事業は以下の方が登録可能です。
(1)原則として市内に居住していること。(市内に里帰り中も含む。)
(2)母子健康手帳交付後から出産後42日までの者。ただし、市長が認めたものに対してはこの限りではない。
会員登録を希望する事業必須
会則への同意必須

同意しない場合は入会できません
居住地域必須
お名前必須
ふりがな必須
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
郵便番号必須

記入例)333-0801
住所必須

記入例)川口市東川口4-2-20-102
建物名必須
固定電話番号
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FAX番号
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PCメールアドレス
携帯電話番号必須
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携帯メールアドレス必須

確認用
最寄りの駅
ご自宅に駐車スペースはありますか?必須
配偶者のお名前必須

配偶者がいない場合は 無し と記入してください
配偶者携帯電話
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配偶者携帯アドレス
お子さんのお名前(1人目)必須

例)ファミサポ太郎
お子さんのお名前(1人目)(ふりがな) 必須
お子さん生年月日または出産予定日(1人目)必須
西暦  年  月  日 
これから生まれる予定のお子さんは出産予定日をご記入ください。
性別(1人目)必須
お子さんのお名前(2人目)
お子さんのお名前(2人目)(ふりがな)
お子さん生年月日(2人目)
西暦  年  月  日 
性別(2人目)
お子さんのお名前(3人目)
お子さんのお名前(3人目)(ふりがな)
お子さん生年月日(3人目)
西暦  年  月  日 
性別(3人目)
お子さんのお名前(4人目)
お子さんのお名前(4人目)(ふりがな)
お子さん生年月日(4人目)
西暦  年  月  日 
性別(4人目)
お子さんのお名前(5人目)
お子さんのお名前(5人目)(ふりがな)
お子さん生年月日(5人目)
西暦  年  月  日 
性別(5人目)
ペットを飼っているか必須
備考・留意事項等