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大阪グリーフケアカフェ~ほのか~申し込み
ご予約・お問い合わせありがとうございます。
48時間以内にこちらから、ご連絡させていただきます。
返信がない場合はfighthafugino19570205@gmail.comにお手数ですが、ご連絡ください。
お申し込み後、ご都合が悪くなった場合はご連絡ください。
特定の信仰や政治団体とは一切関係ありません。
開催日
必須
4月15日(月) 10:00~12:00
4月15日(月) 14:00~16:00
4月20日(土) 10:00~12:00満席
※4/20 10時 キャンセル待ち
お名前
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フリガナ
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携帯番号
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性別
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男性
女性
年齢
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20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
なくなられた大切な方はどなたですか?
必須
親
配偶者
こども
祖父母
その他(どなたかを備考欄にて教えてください)
なくなられてから、どれくらいの年月がたちましたか?
1年未満
~2年
~3年
~4年
~5年
~6年
~7年
~8年
~9年
10年以上
なくなった原因について差し支えなければお書きください
その他にチェックを入れられた方は、どなたかご記載ください
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