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「子どもの体験奨学金 ハロカル（墨田エリア）」申込みフォーム（2026年度）
公益社団法人チャンス・フォー・チルドレンが提供する「子どもの体験奨学金 ハロカル（墨田エリア）」（以下、ポイントという）の利用申込みにあたり、募集要項を確認の上、次の同意事項（1）から（6）をご確認ください。
同意いただける場合は、それぞれにチェックを入れ、次へ進んでください。
・募集要項(必読)
https://box6331.box.com/s/izehswonw9nlxzqdw1vfnk5o80fwrd2x
※兄弟姉妹は同時に3名まで申込み可能です。
同意事項（１）
必須
申込み時点で［東京都墨田区］に住んでいること
同意事項（２）
必須
お子様が小学1年生から5年生、又は2026年4月に小学校に進級する予定であること
同意事項（３）
必須
申込日時点で、次のいずれかにあてはまること
ア「生活保護」の適用を受けている
イ「児童扶養手当」の支給を受けている
ウ 保護者が、年金等受給により児童扶養手当が減額・停止されている
※ 「児童扶養手当」は「児童手当」とは異なります。
同意事項（４）
必須
利用決定後、運営事務局と親子面談及びLINEやメールでのやり取りができること
同意事項（５）
必須
運営事務局が実施するアンケートやヒアリング調査に協力できること
同意事項（６）
必須
当法人とポイント利用先の習い事等が、利用者の個人情報を共有し、取り扱うこと
申込者の情報（１／３ ページ）
申込者（保護者）氏名
必須
姓
名
インターネット環境について
インターネットに接続できる環境がない
※ポイントは保護者のスマートフォン等で、インターネットに接続して利用します。
郵便番号・住所
必須
〒
吾妻橋
石原
押上
亀沢
菊川
京島
錦糸
江東橋
墨田
太平
立花
立川
千歳
堤通
業平
東駒形
東墨田
東向島
文花
本所
緑
向島
八広
横網
横川
両国
申込者（保護者）携帯電話番号
必須
-
-
申込者（保護者）メールアドレス
必須
確認用にもう一度入力してください
※入力内容や提出いただいた書類に不足があった場合はこちらのアドレスにご案内します。普段使っているアドレスを入力ください。
申込み資格の確認（２／３ ページ）
※こちらの回答内容をもとに、各種証明書類の写真を添付していただきます。
回答内容に間違いがあり、証明書類を提出できない場合はポイントを提供できません。
必ずよく確認して回答してください。
世帯の状況について、当てはまるものを選択してください。
必須
ア「生活保護」の適用を受けている
イ「児童扶養手当」の支給を受けている
ウ 保護者が、年金等受給により児童扶養手当が減額・停止されている
【生活保護世帯の方】
「生活保護受給証明書」
の写真を撮り、添付してください。
・2025年12月1日以降に発行されたもの
・保護者、お子様の氏名が記載されているもの
※書類全体が鮮明にわかるように撮影してください。
※書類に不備がある場合、再提出をお願いする場合があります。
【児童扶養手当受給世帯の方】
「児童扶養手当証書」
の写真を撮り、添付してください。
・有効期限が令和8年中のもの
・保護者氏名、住所、支給額、有効期限が確認できるもの
※書類全体が鮮明にわかるように撮影してください。
※書類に不備がある場合、再提出をお願いする場合があります。
【年金等受給により児童扶養手当が減額・停止されている方】
次の①②③すべての
の写真を撮り、添付してください。
①世帯全員分の住民票
・2025年12月1日以降に発行されたもの
・マイナンバーの記載がないもの
（記載がある場合はふせん等で隠してください）
②令和7年度（令和6年分）課税証明書
（課税・非課税証明書、所得証明書など自治体により名称が異なります）
・2025年1月1日にお住まいの市区町村から発行されたもの
・住民票に記載の20歳以上(※)の世帯員全員分を提出してください
（所得がない世帯員の分も必要です 例：20歳を超えた子ども、祖父母など）
※2026年3月31日時点で20歳以上の方
③年金受給がわかる書類
・年金証書（決定通知書・認定通知書）、年金額改定通知書、
年金振込通知書 など
・受給者（保護者）氏名、年金の金額が記載されているもの
・最新のものをご提出ください。
※書類全体が鮮明にわかるように撮影してください。
※書類に不備がある場合、再提出をお願いする場合があります
写真１
必須
10Mバイトまで
「ファイルを選択」を押して順番に操作すると、写真を撮る画面に移ります。
写真２（必要な場合のみ）
10Mバイトまで
写真が複数必要な場合のみ使用してください。
写真３（必要な場合のみ）
10Mバイトまで
写真が複数必要な場合のみ使用してください。
写真が4枚以上ある場合は3枚目までを添付して申込みください。後日運営事務局（helloculture@cfc.or.jp ）から追加提出についてご案内いたします。
証明書と実際のご家庭の状況が異なる場合など、必要な情報があればご入力ください。
例１：証明書とWEBフォームで保護者氏名が異なりますが、フォームは通称名です。
例２：最近ひとり親になり、児童扶養手当を申請中です。
ポイント利用希望者の情報（３／３ ページ）
※この項目は、ポイント利用希望者の基礎情報の把握のために活用させていただきます。よく確認のうえ、すべての項目に回答してください。
ポイントの利用を希望されるお子様の人数を教えてください。
必須
1人
2人
3人
4人以上の場合は、3人を選択してお申込みの後、運営事務局にお問合せください。
【1人目】利用希望者（お子様）氏名
必須
姓
名
【1人目】利用希望者（お子様）氏名フリガナ
必須
セイ
メイ
【1人目】利用希望者（お子様）生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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12
13
14
15
16
17
18
19
20
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
【1人目】利用者希望者（お子様）学校名・学年
必須
小学1年
小学2年
小学3年
小学4年
小学5年
小学6年
※2026年4月時点
【1人目】この1年間で、お子様が定期的に受講していた学校外の学習活動はありますか。
必須
あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください。
(1)学習塾
(2)家庭教師
(3)オンライン・通信教育
(4)語学・英会話
(5)そろばん
(6)その他
(7)何もしていない
【1人目】この1年間で、お子様が定期的に参加していた学校外の体験活動（習い事等）はありますか。
必須
あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください。
(1)球技
(2)水泳
(3)武道・格闘技
(4)ダンス・バレエ・舞踏
(5)体操
(6)陸上競技
(7)ボーイスカウト・ガールスカウト
(8)音楽
(9)アート・造形・工作
(10)演劇・ミュージカル
(11)外国文化（語学・英会話を除く）
(12)習字・書道
(13)将棋・囲碁
(14)茶道・華道
(15)料理
(16)科学・プログラミング
(17)その他
(18)何もしていない
【1人目】上記で選択した学習塾や家庭教師、習い事教室等の名称を教えてください。
上記で複数選択した方は最も受講した(参加した)ものを入力ください。「何もしていない」と答えた方は未記入で結構です。
例：●●学習塾●●教室 ●●スポーツクラブ●●校
【1人目】お子様が、ポイントを利用してやってみたいこと、関心があることがあれば教えてください。
必須
上位3つまで選択してください。
(1)球技
(2)水泳
(3)武道・格闘技
(4)ダンス・バレエ・舞踏
(5)体操
(6)陸上競技
(7)音楽
(8)アート・造形・工作
(9)演劇・ミュージカル
(10)外国文化（語学・英会話を除く）
(11)習字・書道
(12)将棋・囲碁
(13)茶道・華道
(14)料理
(15)科学・プログラミング
(16)キャンプ・自然体験
(17)社会体験・職業体験・キャリア教育
(18)レクリエーション
(19)まだわからない
※学習塾や語学教室（英会話等）、オンライン講座等はポイントの利用対象としていません。
【2人目】利用希望者（お子様）氏名
必須
姓
名
【2人目】利用希望者（お子様）氏名フリガナ
必須
セイ
メイ
【2人目】利用希望者（お子様）生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
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05
06
07
08
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10
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30
31
日
【2人目】利用者希望者（お子様）学校名・学年
必須
小学1年
小学2年
小学3年
小学4年
小学5年
小学6年
※2026年4月時点
【2人目】この1年間で、お子様が定期的に受講していた学校外の学習活動はありますか。
必須
あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください。
(1)学習塾
(2)家庭教師
(3)オンライン・通信教育
(4)語学・英会話
(5)そろばん
(6)その他
(7)何もしていない
【2人目】この1年間で、お子様が定期的に参加していた学校外の体験活動（習い事等）はありますか。
必須
あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください。
(1)球技
(2)水泳
(3)武道・格闘技
(4)ダンス・バレエ・舞踏
(5)体操
(6)陸上競技
(7)ボーイスカウト・ガールスカウト
(8)音楽
(9)アート・造形・工作
(10)演劇・ミュージカル
(11)外国文化（語学・英会話を除く）
(12)習字・書道
(13)将棋・囲碁
(14)茶道・華道
(15)料理
(16)科学・プログラミング
(17)その他
(18)何もしていない
【2人目】上記で選択した学習塾や家庭教師、習い事教室等の名称を教えてください。
上記で複数選択した方は最も受講した(参加した)ものを入力ください。「何もしていない」と答えた方は未記入で結構です。
例：●●学習塾●●教室 ●●スポーツクラブ●●校
【2人目】お子様が、ポイントを利用してやってみたいこと、関心があることがあれば教えてください。
必須
上位3つまで選択してください。
(1)球技
(2)水泳
(3)武道・格闘技
(4)ダンス・バレエ・舞踏
(5)体操
(6)陸上競技
(7)音楽
(8)アート・造形・工作
(9)演劇・ミュージカル
(10)外国文化（語学・英会話を除く）
(11)習字・書道
(12)将棋・囲碁
(13)茶道・華道
(14)料理
(15)科学・プログラミング
(16)キャンプ・自然体験
(17)社会体験・職業体験・キャリア教育
(18)レクリエーション
(19)まだわからない
※学習塾や語学教室（英会話等）、オンライン講座等はポイントの利用対象としていません。
【3人目】利用希望者（お子様）氏名
必須
姓
名
【3人目】利用希望者（お子様）氏名フリガナ
必須
セイ
メイ
【3人目】利用希望者（お子様）生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
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10
11
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日
【3人目】利用者希望者（お子様）学校名・学年
必須
小学1年
小学2年
小学3年
小学4年
小学5年
小学6年
※2026年4月時点
【3人目】この1年間で、お子様が定期的に受講していた学校外の学習活動はありますか。
必須
あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください。
(1)学習塾
(2)家庭教師
(3)オンライン・通信教育
(4)語学・英会話
(5)そろばん
(6)その他
(7)何もしていない
【3人目】この1年間で、お子様が定期的に参加していた学校外の体験活動（習い事等）はありますか。
必須
あてはまるもの「すべて」にチェックをつけてください。
(1)球技
(2)水泳
(3)武道・格闘技
(4)ダンス・バレエ・舞踏
(5)体操
(6)陸上競技
(7)ボーイスカウト・ガールスカウト
(8)音楽
(9)アート・造形・工作
(10)演劇・ミュージカル
(11)外国文化（語学・英会話を除く）
(12)習字・書道
(13)将棋・囲碁
(14)茶道・華道
(15)料理
(16)科学・プログラミング
(17)その他
(18)何もしていない
【3人目】上記で選択した学習塾や家庭教師、習い事教室等の名称を教えてください。
上記で複数選択した方は最も受講した(参加した)ものを入力ください。「何もしていない」と答えた方は未記入で結構です。
例：●●学習塾●●教室 ●●スポーツクラブ●●校
【3人目】お子様が、ポイントを利用してやってみたいこと、関心があることがあれば教えてください。
必須
上位3つまで選択してください。
(1)球技
(2)水泳
(3)武道・格闘技
(4)ダンス・バレエ・舞踏
(5)体操
(6)陸上競技
(7)音楽
(8)アート・造形・工作
(9)演劇・ミュージカル
(10)外国文化（語学・英会話を除く）
(11)習字・書道
(12)将棋・囲碁
(13)茶道・華道
(14)料理
(15)科学・プログラミング
(16)キャンプ・自然体験
(17)社会体験・職業体験・キャリア教育
(18)レクリエーション
(19)まだわからない
※学習塾や語学教室（英会話等）、オンライン講座等はポイントの利用対象としていません。
「子どもの体験奨学金 ハロカル（墨田エリア）」への応募動機を教えてください。
必須
その他事務局に伝えておきたいことなどありましたら教えてください。（任意）
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