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※誤配を防ぐためアパート､マンション名まで正確に入力して下さい。
■製本版を希望する方のみ、チェックを入れてください

※希望しない場合は、持ち運びに便利なＣＤ版（16,800円）をお届けします。
■仕事の関係で配達してほしい日がありましたら、こちらに希望日時を記入して下さい。　（※希望する方のみ）

※記入例：今日が20日の場合 →「22日の20時頃に配達お願いします。」
自宅以外で商品を受け取りたい方は、近くの郵便局を指定することも可能です。希望する方は郵便局名と郵便局の住所を記入して下さい。

郵便局に到着する予定日を事前にお知らせしますので、ご安心下さい。
◆今回お申込みされる方に特典のひとつとして、各保険会社に合わせた「営業チラシ」を作成しておりますので、所属する「保険会社名」を記入して下さい。

※希望しない場合は記入する必要はありません。
■その他に相談内容（希望する方のみ）

※希望する方だけですので、それ以外の方は記入することはありません。