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[かがやき]受講仮申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
[明石かがやき]の仮申込フォームです。
参加を希望される方は、必要事項をご記入の上送信ください。
(募集対象は小学4年生から中学3年生までです。)
必須と書かれている欄は必ずお書きください。
なお、募集要項は下記をご覧ください。
http://hpcso.com/division/ss/akashi
現在、定員数を上回ったため[明石かがやき]の新規受講生の募集を一旦見合わせております。
平成29年3月9日18時以降に申し込みをされた場合は、全て「予約」扱いとさせていただき、今後、座席に余裕が出た際に優先的にご案内をさせていただきます。
ご理解ご協力のほど宜しくお願いいたします。
受講生についてご記入ください。
受講生のお名前必須
姓 
名 

受講される方のお名前をお書きください。
受講生のお名前(フリガナ)必須
姓 
名 
受講生の学年必須
申込者についてご記入ください。
申込者のお名前必須
姓 
名 

申込者のお名前をお書きください。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
団体からの連絡に使用いたします。
日中繋がる番号をお書きください。
メールアドレス

確認用
申込内容の確認メールなどを送信いたします。
家庭状況等について

(任意回答項目)
申し込み多数時の優先順位の参考にさせていただきます。
「低所得収入世帯」を選択された場合は、お問い合わせ欄に「手取り収入」をお書きいただけたらと思います。
お問い合わせ
受講生が2人以上いる場合は以下に「受講者名と学年」をお書きください。

また、活動に関するご質問などがありました、お書きください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

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