入力内容保存/読込

(株)前田豊吉商店 お問い合わせフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
ご用件必須

ご用件を選択してください。
【注意】
当社の業務に関係のない営業(セールス等)にはお答えできませんのでご了承下さい。
お名前必須
姓 
名 

(例:前田 豊吉)
フリガナ必須
姓 
名 

(例:マエダ トヨキチ)
治療院名必須

(例:○○鍼灸院)
*個人で往診治療等をされていて治療院を開設されていない先生は「免許の種類」「免許番号」をご入力ください。(例:はり師123456号)
取得免許等必須

*有資格者でいらっしゃることを確認させて頂きますので取得されている免許等をお知らせください。
*「その他」を選択された方はメッセージ欄に取得されている免許の種類をご入力下さい。
住所1必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

「治療院名」でご登録させていただきますので「治療院名」のご住所をご入力ください。往診専門等で治療院を開設されていない先生で個人宅への発送ご希望の方はメッセージ欄にもその旨をお書きください。
住所2必須

住所1で入力された方にチェックを入れてください。
ご自宅を選択された方は免許の種類及び番号(はり師、医師等及び免許番号)が必要です。
電話番号必須
 -  - 
*日中ご連絡が取れやすい電話番号をご入力ください。
*初めてのご注文の際はこちらの電話番号でお客様登録をさせて頂きます。
*複数の電話番号をお持ちの方はメッセージ欄に追記してください。
メールアドレス必須

確認用
メッセージ

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須